消化道溃疡穿孔诊 疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变 薄,或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破， 胃和（或）肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L（游 离穿孑L），其后果是产生急性弥漫性腹膜炎胃 十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发 症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄十 二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3-10倍前 者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁该病 发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的 发展而危及生命临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段1•初期⑴穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持 续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上 腹，迅速蔓延至脐周以至全腹2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时 的情况疼痛可向肩背部放射3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指 肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射约50%患者 伴发恶心、呕吐⑷腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患 者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹， 中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界 缩小或消失则提示有气腹存在肠鸣音减弱或消 失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物此阶段患者可出现休克。
2 .反应期(1) 穿孔后I - 5小时，部分患者由于腹腔渗出 液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可 暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与 呼吸亦稍恢复常态2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧 张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征 象仍继续存在3.腹膜炎期(1)在穿孔8~12小时后，多转变为细菌性腹 膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似⑵患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、 呼吸、脉搏加快⑶腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性⑷腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体病 情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒 赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡诊断要点】1•根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹 剧烈疼痛，并很快转为全腹,体检有腹膜刺激征2 • X线检查 约75% ~ 80 %的病例在立位 或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮 区3 .对高度怀疑游离穿孔,而未观察到气腹者， 可停留胃管，抽尽胃内容物后注人空气150- 300ml，作站立X线透视或摄片检查4 •此外，X线摄平片，还能看出有无麻痹性 肠梗阻等征象5•白细胞计数升高，中性白细胞增多，血细 胞比容增加。
治疗方案及原则】1・溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗治疗延迟，尤其是超过24小时者，死亡 率和并发症发生率明显增加，住院时间延长2•病情轻，患者一般情况较好，或诊断尚未 明确时，可先行非手术治疗密切观察即使有手 术指征也应先行一般处理，做好术前准备胃肠减压，半坐卧位4•输液，纠正水电解质，酸碱平衡失调5 •应用抗生素和抑酸剂6•手术治疗指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；年老，全身 情况差或疑有癌变者经非手术治疗6〜8小时 后症状体征无好转，反而加重者手术方式有胃 大部切除术和单纯穿孔修补术学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）。