医院感染管理制度（一）

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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!医院感染管理制度 传染病防治管理传染病疫情报告的管理制度 根据中华人民共和国传染病防治法及中华人民共和国卫生部令突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法及人禽流感疫情报告管理方案等相关规定，特制定传染病疫情报告管理制度，病房、门诊要严格遵照执行。 （1）建立健全医院各科室疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。（2）病房、门诊医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告所感染管理委员会、医务部，填写

2、传染病卡片由传染病疫情报告员4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者应于l2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。 （3）医生应认真及时填写传染病卡片，并在传染病登记本上登记后，立即报告感染管理委员会、医务部，不得迟报、漏报。门诊医生要认真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、工作单位、联系电话、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日期等不得漏项，字迹清楚。并用红笔注明“报卡”。住院医师应在住院患者出入院登记本上用红笔注明“报卡”。 （4）门诊工作日志登记及传染病本要保存三年。 （5

3、）认真执行区肺结核病疫情报告归口管理程序，经治医生发现疑似或者确诊的肺结核患者（含结核性胸膜炎）必须立即报卡，12小时内网络直报。同时将患者转到区结核病防治所并做好记录。如遇有患者大咯血、自发性气胸及其他严重合并症，可待患者病情稳定后再转诊，不得擅自收治。放射科发现疑似肺结核或确诊活动性肺结核患者时进行登记。并将报告结果直接交给主治医师，以防报告丢失、患者走失。 （6）定期对医务人员、就诊患者进行传染病的防治宣传与教育，并做好对医护人员进行传染病知识的培训。 （7）如发现传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。 （8）感染办公室要对传染病疫情报告工作进行检查，定期向相关部门、主管领导反馈情

4、况，改进工作。 医院传染病卡片填写及录入制度 为提高各科室传染病的填写及报录质量，便于传染病监测，特制定本制度。 （1）认真填写传染病卡片，姓名不要填写同音字。如登记身份证号码、姓名以身份证为准。如无身份证一定要填写出生年、月、日，性别。 （2）成人要填写工作单位。（3）核对电话号码位数。 （4）现住址要详细填写。市或省；区或县、地市（外省的）；乡镇或街道（办事处）；村；门牌号。（5）职业要选项填写。 （6）发病、诊断和填卡日期按h期格式填写。诊断和填卡日期与录入时间的间隔不得超过传染病的报告时限。 （7）病例分类。核实疾病的名称和病例分类之间的逻辑关系。例如：甲肝诊断需要实验室的化验结果支持

5、，是实验室诊断病例，如选择临床诊断病例显然不符合逻辑。（8）一名患者患两种以上传染病的，每种传染病填写一张卡片。 （9）如有密切接触者请在“备注”栏注明密切接触者中几人发病等简单情况。（10）非甲乙类传染病的报告方式afp（急性弛缓性麻痹）、结核性胸膜炎、水痘等具有较强传染性和监测价值的传染病选择“其他疾病”，在备注栏注明疾病名称。（11）双报病例鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、传染性非典型性预警病例、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感2小时、afp（急性迟缓性疾病）4小时、出血热6小时内报区疾病控制中心，同时填写传染病卡片进行网络直报。门诊及病房医生发现上述病例应立即报告医

6、务处、感染办公室。 （12）由于性病卡片涉及个人隐私，因此疫情卡片的填写即以患者所述内容为准。（13）如发现传染病卡填写不认真，漏项，由院感染管理委员会报告医务处，予以通报批评。如发现漏报、迟报、要扣罚临床科室元，未报则扣罚临床科室元。如临床科室在24小时之内已报，因院感染办公室人员迟报的要扣罚网报人员元，漏报扣罚网报人员元。如因传染病卡报告迟报或漏报的影响医院声誉的给予相应的处罚（参照医疗安全预警制度中相关规定执行）。 （14）传染病网络直报人员每日按传染病法对全院传染病卡进行登记审核并及时网报。并将发现的问题及时反馈医务处。定期向相关科室、部门反馈情况，及时改进工作。 病房预防院内感染管理

7、制度 （1科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科防止医院感染的措施。 （2）建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染（入院48小时及超过潜伏期后发病者）要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。（3）病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。 （4）工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应认真洗手，操作时戴口罩。（5）病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的物体表面随时消毒。 （6）病人的被服应保持清洁，每周更换不少于l次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。 （7）不得在

8、病房楼道内清点污被服，应直接放入污物袋，由保洁人员统一回收。（8）抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，再倒入下水道。（9）治疗室、办公室、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 （10）洗衣房运送车辆洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。 （11）发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。 （12）病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒 门诊预防院内感染管理制度 （1）医务人员每次诊疗操作前、后均应认真洗手。 （2）门诊室均有流动水洗手设施。 （3）门诊室定时开窗通风，诊桌、诊椅、诊

9、床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时进行消毒。 （4）与病人皮肤直接接触的诊床（罩）、诊垫（巾）要一人一用一清洁或消毒。 传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度 为做好院内感染管理工作，根据医院感染管理规范、及消毒技术规范的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度。 1.空气消毒 （1）紫外线灯照射l小时。 （2）密闭门窗，用0.5过氧乙酸溶液2030ral7m2喷雾，作用1小时后，开窗通风。 （3）用15过氧乙酸原液720ral，m”。加等量水，加热熏蒸12小时后，开窗通风。 2.物表消毒 （1）经空气消毒后，桌面、水池、门窗、门把手用500l000m9l，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分

10、钟后，清水擦净。 （2）听诊器、血压计、手电筒用75酒精擦拭。 （3）血压计袖带用500-1000m9l三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。（4）体温计用75酒精浸泡30分钟后.清水冲净，干燥保存，必要时用5001000m9l三氯消毒液浸泡。 3.地面、墙壁和门窗消毒 用5001000m9l三氯消毒液湿拖地面，用清水拖净。 4.衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒 （1）挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、加等量水，加热熏蒸12小时后，开窗通风。 （2）被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊处理后再清洗消毒。 （3）病人大小便器的消毒用l0002021m9l三氯消毒液浸泡3060分钟后冲洗干净。 5

11、.医疗用品及仪器设备的消毒 （1）各种雾化器用2021m9l三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。 （2）氧气湿化瓶用5001000mgl三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存。 （3）耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。 （4）病历、化验单、x线片等消毒压力蒸汽灭菌（热敏纸除外）灭菌。 6.垃圾处理 所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装入利器盒，统一焚烧。 7.终末消毒人员的防护 戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，洗澡后，方可离去。 8.特殊传染病加大消毒液的浓度。 预防院内感染制度 根据医院感染管理规范（试行）、消毒技术规范，特制定防止院内感染制度。（

12、1）医院成立感染委员会，科室成立感染管理小组。 （2）医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。 （3）临床科室严格执行无菌操作规程。（4）严格消毒隔离制度。 （5）临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照抗菌药物临床应用指导原则，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。 （6）病房发现院内感染病例时（入院48小时后超过潜伏期发病者），要及时报告（24小时内），并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。 （7）医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。 （8）把好病人人院前传染病检查关，防止把传染病病人

13、收入普通病房，造成院内交叉感染。 （9）严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。（10）医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。 （11）严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器（针头、刀片、锯条、安瓿）装入利器盒。 （12）各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封 医院感染管理委员会章程 预防和防止传染病的发生和流行，及时发现疫情、及时报告是控制医院感染、传染病流行的重要环节之一，也是传染病疫情法定报告人和传染 病监控员及医院各级人员的责任，防止传染病的流行是保证医疗安全，人群安全，杜绝传染病发生的最好保障。 （1）医务部职责：负责组

14、织全院医师进行传染病知识培训，、 （2）医院感染监控人员职责：负责全院医院感染控制工作及传染病的消毒隔离工作。（3）门诊、病房医生职责：负责各责任科室范围的疫情报告，做到早发现、早报告。杜绝迟报、漏报现象。 医院感染管理委员会 为进一步做好医院感染管理工作，严格执行卫生部医院感染规范（试行）的规定，为保证医疗安全，提高医疗质量，促进规范化管理，特成立医院感染管理委员会。 一、委员会组成人员 主任：林菡副主任：舒平 委员：刘武、程子权、常晓峰、侯巍、刘玉伟、陈颖、朴宇、邓岩 二、委员会职责 （1）制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。 （2）根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 （3）对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作讨划进行审定，对其工作进行考评。 （4）建立会议制度（半年l次），研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召开。 三、医院感染管理体系 采取三级网络监控措施，感染管理委员会一医院感染管理办公室一临床科室感染管理小组。 四、相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责 （一）医院感染控制兼职人员的主要职责 （1）制定医院感染控制计划，组织制定医院及各科室医院感染控制规章制度，组织实施、监督和评价。 （