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1、临床用药管理制度一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药 管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护士等专业技术人员应当遵循安全、 有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二、医院根据国家规定的国家基本药物处方集、国家基本医疗保险药 品目录制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部在“医院药品供应目录” 组织有效的供应。三、医院有相关处方权限的规定，包括普通处方权限，麻醉药品、一类精神 药品处方权限，抗菌药物处方权限，孕产妇、儿科药物处方权限，“医院药品供 应目录”外药品处方权限和审批办法。医院药房有医师处方权签字留样，药学人 员须在核对
2、处方签字后方可发药。四、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在 临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明书围用药，必须在病 历中做出分析记录。五、医务人员在临床用药活动中严格执行医嘱书写规与查对制度。六、加强特殊药品管理。七、加强病区药品的管理。八、建立药品不良反应监测报告制度。九、建立用药错误监测报告制度。十、建立药品召回制度。一、实施用药动态分析制度。药学部按照规定，每月定期向医院药事管理与药物治疗学委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进 行统计，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。十二、严格监督考核。把合理用药与药事
3、服务作为考核医师与药师的重要标准。临床合理用药相关规定为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济 性、有效性，避免并减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质 量，依据中华人民国药品管理法、卫生部处方管理办法、抗菌药物临床 应用指导原则等规定制定本细则。一、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。（一）“临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会议，提出本院合理 用药的目标和要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用 中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理用药知 识宣教，切实推进全院临床合理用药。在
4、医院质量管理委员会的领导下，专家指 导组定期开展合理检查、合理用药知识的培训与教育，对临床合理检查、合理用 药进行指导，及时解决临床科室在合理检查、合理用药方面遇到的技术问题。临 床合理用药监督小组每月分别对各科合理检查、合理用药情况进行2-3 次监查。 合理检查监查工作由医务科、质控办牵头，合理用药督查工作由药剂科牵头。（二）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医务科、质控办应经 常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见 并提交“临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新 特药品的使用情况。（三）各临床科主任负责对本科医生合理用药的监督
5、管理职责，及时纠正 本科室医生临床用药中存在的问题。二、医生在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、 用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案。三、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展 药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者执行同意书。医生制定用 药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。可 用可不用的药物坚决不用，可用低档药就不用高档药，尽量减少药物对机体功能 的损害。四、处方定期评估制度建立处方定期评估制度，高费用处方、高价药品处方、高销量增幅药物处 方是临床处方综合评估的重点，每季度都要进行合理性分析评
6、价并对不合理处方 予以公示，以防止药物滥用。处方评估中将采取随机抽取和重点抽取两点方式， 重点检查是否存在无指征滥用药物以及指征改善后应该停药而未及时停药、无针 对性“大包围”式用药、违反联合用药原则用药等情况五、各科室掌握合理用药的基本原则（一）确定诊断，明确用药目的 根据病人疾病的性质和病情严重的程度，确定当前用药所要解决的问题， 从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制定适当的用药方案。（二）制定详细的用药方案 根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作 用的一切因素，制定用药方案。（三）及时完善用药方案 在执行已定用药方案的过程中，应随机观察必要的指标和实验数据，分
7、析 判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案。（四）少而精和个体化 针对不同病人，因其病情不同对药物作用的敏感性不同，用药方案应个体 化。六、明确合理用药的具体要求（一）临床用药以省基本医疗保险和工伤保险药品目录为依据，首选 甲类药物，在甲类药物疗效欠佳的情况下选用乙类药物。（二）抗菌药物的使用根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不 良反应等因素进行综合分析，将抗菌药物分为三类进行分级管理，按医院抗菌 药物分级管理实施细则执行。三）药物剂量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超 剂量使用时应有充分理由，并详细记录。处方一般不得超过七日用药，急诊处方一般不得超过
8、三日用药，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当 延长。（四）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等必须严 格遵守有关法律、法规和规章的规定。（五）药学专业技术人员应当对处方用药进行适宜性审核。包括下列容：1、对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2、处方用药临床诊断的相符性；3、剂量、用法；4、剂型与给药途径；5、是否有重复给药现象；6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；7、其他用药不适宜情况。七、合理检查、合理用药的管理与考核 （一）各科室主任为合理检查合理用药的第一责任人。（二）合理检查合理用药督查结果纳入医疗质量考核容，并与科主
9、任考核、 责任意识考核挂钩。（三）每季度对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在的问题，最后结 果通过药讯、院报等形式进行通报公布。（四）对确认存在不合理检查、用药的个人视情节轻重分别给与口头警告、 通报批评、停止处方权一至三个月等处理。（五）因不合理检查、用药而导致的医疗纠纷及事故等，按相关规定处理。临床用药遵循说明书规定药品说明书是药品生产企业提供的包含药理学、毒理学、药效学等药品安全 性、有效性的重要科学数据、结论和信息,用以指导安全、合理使用药品。药品 说明书所载容由国家食品药品监督管理局审核批准,是指导临床用药的重要根据, 并且具有法律效力。而近年临床用药上出现了一些药品说明书之外的用
10、法 ,包括 给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等 ,以致有相当一部分药害事件是合格 药品而因使用过错而引起（药品的使用过错是指违反药品说明书明示的使用要求, 包括违反说明书明示的适应证、用法用量、注意事项和配伍禁忌等等 ）。因此对 于各临床科室遵循说明书用药作如下规定。1、对于临床药物治疗没有遵循药品使用说明书出现 3次以的有医务科在科 主任例会上对对其所在科室进行通报批评。2、对于超过 3 次临床药物治疗没有遵循药品使用说明书的医师进行全院通 报批评，并令其整改。3、对于通报后仍不改正的取消其处方权 1 月，切扣除其当月绩效临床用药指南正确合理的应用抗菌素是合理使用药物的基本原则,即要使药
11、物发挥其最大 抗菌效力而又不至产耐药及大的不良反应.这是我们临床使用药物最需考虑的,而 抗菌素的又分“时间依赖性”与“浓度依赖性”两种,本期我们重点探讨抗生素的“时 间依赖性”与“浓度依赖性”及肝素钠的临床不良反应及禁忌症。一、时间依赖性与浓度依赖性1、“时间依赖型”抗生素 围:P-酰胺类、大环酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑定义：当4xMIC （最低抑菌浓度）时，MIC和PAE （抗菌后效应）已达最大值, 即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会 再增加。特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度 达到MIC时，可有效地杀灭细菌“时间依赖型”抗生素要求
12、考虑其“持效时间”持效时间二超过MIC的半衰期时间+药物的PAE时间 它已成为临床疗效的重要因素，关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而 不是药物浓度血清药物浓度高于MIC的时间（%TMIC值）%TMIC值二超过MIC的半衰期时间+药物的PAE时间+ 40% 50%的有 效血药浓度时间%TMIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的 主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者，B -酰胺类抗生素的%TMIC至少在40%50%时，才可能提供最优化的 疗效和产生最低细菌耐药性为了延长B-酰胺类抗生素的血药浓度，使40%以上的给药间歇时间能达 到MIC以上，其方法有以
13、下5种：采用延长其排出的药物青霉素+丙磺舒低剂量多次给药持续静脉给药选用长半衰期而作用相等的B-酰胺类抗生素先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗2、“浓度依赖型”抗生素：围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素定义：当血药浓度超过MIC甚至达到8 10xMIC时，可以达到最大的杀菌应特点：有首次接触效应(first exposu re effect)有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度 监测，以保证其安全性氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗
14、效与一日 23次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和 耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素 为评估持续和间隔静脉输注抗生素的药代动力学和药效学特性，希腊Alfa生 物医学科学研究所的Kasiakou等检索了 PubMed(1950年1月至2005年1月)、 Current Contents和Cochrane对照试验中央登记库等数据库,并检索了相关文献, 从17项随机临床研究中提取数据进行分析，并在Drug2005, 65(17): 2499上发表 了分析结果。结果表明,在所有被纳入分析的研究中 ,间隔使用抗生素的平均最高血浓度 (Cmax)比连
15、续输注相同抗生素的稳态血浓度(Css)高5.5倍(1.911.2倍)。Css平均 比间隔使用抗生素时的血浓度谷值(Cmin)高5.8倍(1.9215.6倍)。在6项研究中, 有3项研究中药物浓度超过最小抑菌浓度（MIC）的持续时间比患者接受抗生素治 疗的持续时间长。二、肝素钠的临床不良反应及禁忌症：肝素钠在临床上作为一个抗凝用药，近期有权威媒体报道（卫生部也有紧急文 件通知），常有出现严重的不良反应，现就该药的不良反应及禁忌症摘录如下， 敬请留意！ 不良反应：毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次注射前应 测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救（lmg硫酸 鱼精蛋白可中和150U肝素）。偶可引起过敏反应及血小板减少常发生在用药初5 9 天，故开始治疗 1 个月应定期监测血小板计数。偶见一次性脱发和腹泻。尚可引 起骨质疏松和自发性骨折。肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶-川耗竭而血栓形 成倾向。禁忌症：对肝素过敏、有自发出血倾向者、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血 小板减少）、溃疡病、创伤、产后出血者及严重肝功能不全者禁用。临床路径管理指导原则第一章 总 则第一条 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工 作，制定本指导原则。第二条 各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
