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1、个人基本信息表姓 名：编号 - - 性别0未知的性别1男2 女9未说明的性别出生 日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍2 非户籍民族1汉族 2少数民族血型1 A 型2 B型3 O型4 AB型 5不详 /RH阴性：1否 2 是 3不详 / 文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4 高中/技校/中专5大学专科及以上6 不详1国家机关、 党群组织、 企业、事业单位负责人2专业技术人员3 办事人员和有关人员职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状
2、况医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗/支付方式4贫困救助 5商业医疗保险6全公费7 全自费8其他药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺4链霉素5其他/ / 暴 露 史1无有： 2 化学品3 毒物4射线/ 1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病既疾病13 其他 确诊时间年月 /确诊时间年月 / 确诊时间年月往 确诊时间年月 /确诊时间年月 / 确诊时间年月史手 术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间外 伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间输 血1无 2有：原
3、因 1时间/ 原因2时间父亲/母 亲/家 族 史兄弟姐妹/子女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎 11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾残疾情况6智力残疾 7精神残疾8 其他残疾/ / /厨房排风设施1 无2油烟机 3换气扇4烟囱燃料类型1 液化气2煤3天然气4沼气 5柴火 6其他生活环境 *饮水1 自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水 5 塘水6其他厕所1 卫生厕所2 一格或二格粪池式3马桶 4 露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1 单设2室内3室外健康体检表姓名
4、：编号 - - 体检日期年月日责任医生内 容检查项目1 无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷 6胸痛 7 慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25其他/ / / / /体温脉率次 /分钟呼吸频率次/ 分钟血左 侧/mmHg压/mmHg右 侧身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m2（ BMI）一老年人健康状态般1 满意2 基本满意 3说不清楚4 不太满意5 不满意自我评估 *状老年人生活自况1 可自理（分）2轻度依赖（
5、48分）理能力自我评估033 中度依赖（4不能自理（19 分）*918 分)老年人1 粗筛阴性认知功能 *2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性情感状态 *2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2荤食为主3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖/吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3吸烟吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1 未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁式开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒 其他/1 无 2有（工种从业时间年）1 无 2毒物种类粉尘防护措施有职业病危害因素放射物质防护措施1 无 2有接触史物理因素防护措施1 无 2有化学物质防护措施1 无 2有其他防护措施1 无 2有脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 *心电图 *口唇 1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列 1正常2缺齿3 龋齿4义齿(假牙)咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1
