外科护理学3203 单元综合测试(一)49、患者，蒋某，男性，24岁， 未婚，因火灾烧伤，于2000年5 月18日入院病史：病人于 5 月18日在一次意外事故中，不 慎被大火烧伤当地医院诊断为 大面积烧伤，经清创、注射 TAT 等初步治疗后立即转院进行进 一步诊治专科检查：病人神志 尚清，紧张、焦虑，大声呼痛， 烦躁不安面部、颈部、前胸、双上肢分别有：II度烧伤面积 30%; III度烧伤面积约10%OP98 次/分，律齐；T36.3 ° C ;BP14.2/11.3KPa； R32 次/分，伴 有呼吸困难医学诊断：重度烧 伤，伴吸入性烧伤问：病人可能的护理诊断有哪 些？(1 ) 体液不足 与创面体液渗出过多有关2 )低效性呼吸型态 与吸入性烧伤、呼吸道水肿有 关3) 焦 虑与突发事故和对预后的担忧有 关4) 疼 痛与烧伤创面刺激有关5)营养失调(低于机体需 要)与摄入不足和机体分解代 谢及能量消耗增加有关6 )有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失，坏死组织 或细菌毒素吸收有关7 )肢体活动障碍 与瘢痕组织形成造成关节活动 受限有关50、男性，43岁，已婚，司机 因车祸受伤2小时急诊入院治 疗。
测 T39.3 ° C, P136 次/分， R32 次/ 分，BP75/53mmHg , CVP0.4KPa o病人极度烦躁、面 色苍白、肢体冰凉自诉全腹剧 烈疼痛体检：全腹明显压痛、 反跳痛、腹肌紧张，以左下腹为 甚1小时尿量7ml实验室检 查：血 WBC25 X10 9/L腹腔穿 刺抽出食物残渣和气体，腹部 X 线检查显示膈下游离气体病人 表情极度痛苦，情绪紧张问：(1)主要考虑什么医疗诊 断？主要考虑为胃穿孔、急 性腹膜炎、感染性休克2)首要的处理措施是什 么？首要的处理措施是立 即建立静脉双通道，快速补充血 容量3)该采取哪些护理措施？ 护理措施：1、快速补充血容量 2、保持呼吸道通畅 3、置病人于休克体位 4、观察病情变化5、禁食、胃肠减压6、控制感染和缓解疼 痛7、留置尿管，准确记 录每小时尿量和24小时出入量8、加强发热护理9、观察和预防并发症 的发生单元综合测试(二)49、男性，42岁患胃溃疡8 年余，近几个月来自觉症状加 重6小时前病人进食后突感上 腹部刀割样剧痛，很快延及全 腹，伴恶心、呕吐体检：T37.1 ° C, P106 次/分，R24 次/分， BP110/80mmHg 。
腹式呼吸消 失，板状腹，全腹压痛和反跳痛， 肠鸣音明显减弱，肝浊音界消 失，有移动性浊音问：(1)病人最可能并发了什么 问题？首选的辅助检查方法？ 该病人最可能是胃溃 疡伴急性穿孔首选站立位腹部 X线检查2)病人目前的主要护理诊 断/护理问题是什么？病理诊断/护理问题：① 疼 痛 与穿孔后胃肠内容物对腹膜刺 激有关②有体液不足的危险 与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗 出，大出血有关③潜在并发症：腹腔内 残余脓肿3)对病人应采取怎样的护 理措施？护理措施：①禁饮食、持续胃肠减 压②取平卧位 ③观察病情变化 ④维持体液和酸碱平 衡⑤应用抗生素控制感 染⑥做好急诊手术的准 备50、男性，41岁于晚餐后突 然出现右上腹阵发性剧烈疼痛， 向右肩、背部放射，并伴有腹胀， 恶心、呕吐等症状体检：T38.3 ° C , P118 次 /分， BP112/88mmHg右上腹部有压 痛、肌紧张、反跳痛， Murphy 征阳性实验室检查： WBC11 109/L ,中性粒细胞 0.83 o B超检查示：胆囊肿大， 囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴 声影临床诊断：胆结石伴急性 胆囊炎问：(1)该病的处理原则是什 么？处理原则是急诊手术 治疗。
2）应采取哪些针对性护理 措施？针对性的护理措施为：①病情观察：密切观察 病人生命体征、腹部情况及腹痛 变化，并做好记录②减轻或控制疼痛：根 据疼痛的程度和性质，采取非药 物或药物的方法止痛③做好急诊手术的准 备单元综合测试（三）49、男性，45岁头痛3个月， 用力时加重，多见于清晨及晚 间，常伴有恶心，有时呕吐经 CT检查诊断为颅内占位性病 变、颅内压增高，为行手术治疗 入院入院后第3天，因便秘、 用力排便，突然出现剧烈头痛、 呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识 丧失体检：BP150/88mmHg , R16次/分，P56次/分，左侧瞳 孔散大，对光反射消失问：（1）病人目前出现何种问 题？为什么？病人可能出现了小脑 幕切迹疝因为颅内压的变化与 颅腔容积之间呈指数关系 该病 人的颅内压增高达8个月，因机 体本身的代偿作用，能够对颅内 压的变化有一定的适应，但这种 调节功能存在一临界点，当颅内 容积的增加超过该临界点后，即 使是因用力排便，腹内压增高， 这样的微小变化也可引起颅内 压急骤上升，而导致致命的脑 疝2）应如何解决此类病人便 秘问题？可以鼓励病人多吃蔬 菜和水果，并可口服缓泻剂以防 止便秘。
若已有便秘发生，可使用开塞露或低压小剂量灌肠，必 要时，戴手套掏出粪块，但不可 高压灌肠3）目前的急救护理措施有 哪些？快速静脉输入强力脱 水剂，并观察脱水效果；保持呼 吸道通畅，对呼吸功能障碍者， 行人工辅助呼吸；密切观察呼 吸、心跳、瞳孔变化紧急做好 术前准备50、男性，20岁左侧胸壁刀 刺伤2小时，进行性呼吸困难、 发甜、休克体检： BP75/45mmHg , P140 次 /分， 左侧胸壁皮下气肿，胸廓饱满， 呼吸音消失，叩诊鼓音胸穿时， 针芯被自动推出并有血性瘢痕问：（1）该病例的诊断是什么？该病人的诊断为：张力 性气胸伴血胸2）病人发生严重呼吸、循 环功能紊乱的机制是什么？该病人发生呼吸、循环 功能紊乱的机制：主要为伤侧胸 膜腔内气体只能进不能出， 胸膜 腔内压力越来越高，导致伤侧肺 完全萎陷，并持续性将纵隔推向 健侧，使健侧肺受压，纵隔移位 和胸膜腔内负压消失， 使静脉血 液回流受阻，造成病人严重的呼 吸、循环功能紊乱；同时，亦与 该病人胸腔内出血有关3）应采取哪些急救措施？急救处理措施：立即在 伤侧第2肋间锁骨中线处用一 粗针头刺入胸膜腔排气解压，将 张力性气胸转变为小面积的开 放性气胸；纠正休克；初步改善 呼吸、循环功能，争取救治时间 和进一步判明情况。
全真模拟演练（一）49、男性，80岁，胃癌姑息性 切除术后第5天，禁食，血清白 蛋白27g/L ,经空肠造屡予以肠 内营养支持（500ml/d ）肠内营 养支持的第2天，病人主诉在营 养液输注期间不适，24小时排 便6次，且大便不成形体检： T37.4 ° C; P92次/分；腹平软， 无压痛、反跳痛和肌紧张粪便 隐血试验（―）；粪便常规检查（一）问：（1）该病人出现哪种并发 症？该病人在肠内营养支 持期间并发腹泻2）肠内营养支持期间导致 上述并发症的相关因素有哪 些？导致肠内营养发生腹 泻的相关因素有：肠内营养液过 浓；营养液的输注速度过快和温 度过低；伴同用药，如抗生素、 H2受体阻滞剂、电解质和含镁的 抗酸剂等；营养液污染；低蛋白 血症3）对接受肠内营养支持的 病人如何预防上述并发症的发 生？预防腹泻的主要措施： 控制营养液的浓度；控制输注量 和速度；保持营养液的适宜滴注 温度，以接近正常体温为宜；加 强用药护理；避免营养液污染、 变质；对严重低蛋白血症者，遵 医嘱先输注人体白蛋白或血浆， 以提高血浆胶体渗透压和减轻 肠黏膜水肿50、女性，53岁反复呕血 3 年，曾经给予三腔二囊管压迫止 血。
1天前进食油炸食物后突然 呕血800ml病人精神紧张体 检：贫血貌， T36.8 °C, P96 次/分，BP82/60mmHg 纤维胃 镜检查：食管曲张静脉出血入 院后给予分流术问：（1）食管胃底下段曲张静脉出血有哪些特点？食管胃底下段曲张静 脉出血的特点：①出血速度快，出血量 大食管胃底下段曲张静脉出血 是门静脉高压症病人常见的危 及生命的并发症，一次出血量可 达 1000~2000ml ②发生出血后难以自 止③因肝组织严重缺血 缺氧，可引起肝功能衰竭④常反复发生出血2)对该病人的护理措施有 哪些？护理措施：①减轻恐惧，稳定情 绪，保持安静，按医嘱给予镇静 剂②控制出血，维持体液 平衡，做好三腔管的护理③保护肝功能，预防肝 性脑病，纠正休克、吸氧，应用 保肝药物，清除肠道内积血④控制或减少腹水的 形成：注意休息和营养；限制液 体和钠的摄入；定期测量腹围和 体重；按医嘱使用利尿剂⑤提供预防上消化道 出血的知识全真模拟演练(二)49、女性，42岁，行单侧甲状 腺大部分切除术术后 4小时， 病人先主诉胸闷、气急，随后出 线颈部增粗，呼吸困难，发甜 问：(1)该病人出现呼吸困难的 原因是什么？该病人出现呼吸困难 的原因是术后切口 (创面)出血。
2)如何做好该病人的急救 护理？须立即配合医生进行 床边抢救，即剪开缝线，敞开伤 口，除去血肿，结扎出血的血管； 或送手术室进一步检查、止血和 其他处理3)预防甲状腺术后病人呼 吸困难的措施有哪些？①加强生命体征观察 的同时，注意对呼吸、发音和颈 部粗细程度的观察②体位：病人回病室后 取平卧位，血压平稳或全麻清醒 后取高坐卧位③引流：对手术野放置 橡皮片或引流管者，应严密观察 引流情况④饮食：颈丛麻醉者， 术后6小时起可进少量温凉流 质，禁忌过热流质⑤急救准备：常规在床 边放置无菌气管切开包和手套50、男性，45岁，头痛3个月， 便秘用力时加重，多见于清晨及 晚间，常伴有恶心，有时呕吐， 偶发癫痫经CT检查诊断为颅 内占位性病变入院时体检：昏 迷，血压 150/88mmHg ,呼吸 16次/分，脉搏56次/分问：(1)病人目前出现何种问 题？为什么？该病人出现了颅内压 升高，原因是颅脑肿瘤使颅腔内 容物体积增加，超过颅腔可代偿 的容量，导致颅内压持续升高， 出现头痛、呕吐、视神经盘水肿2)避免颅内压升高的护理 措施包括哪些？①保持呼吸道通畅，及 时清理呼吸道分泌物；取平卧 位，避免颈部扭曲；注意基础护 理。
②避免胸腹腔增压，防 止便秘，禁止高压灌肠③避免癫痫发作，癫痫 发作时进行降颅压处理全真模拟演练(三)49、男性，30岁，司机不慎 发生交通事故，伤后有一过性神 志不清，受伤经过不详，清醒后 感右上腹剧烈疼痛，呈持续性、 刀割样，短时间内腹痛逐渐扩至 全腹，并出现头晕、心悸、面色 苍白、肢端发凉；恶心、呕吐 2 次，呕吐物为咖啡样液体，量不 多，被急送到医院体检： T36.5 ° C , P110 次 /分， BP105/75mmHg , R22 次/分 腹略胀，腹式呼吸弱，3不凝固 血液并混有胆汁问：(1)该患者最可能的医疗诊 断是什么？最可能的诊断室肝破 裂2)针对病人的剧烈腹痛应 紧急采取何种应急措施？针对病人的剧烈腹痛， 应该：取仰卧屈膝位，以减轻腹 肌紧张；禁食、胃肠减压；遵医 嘱使用抗生素，控制腹腔感染； 采用非药物或药物止痛；避免随 意搬运病人3)此病人急诊手术止血前 应做哪些准备？急诊手术止血前应做 的准备：①立即建立静脉通道， 快速输液、输血、抗休克②采血进行交叉配血 试验和备血③禁食，留置胃管、尿 管等④腹部备皮 ⑤术前用药 ⑥做好急症手术病人 的病情解释和安慰。