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1、8月护理质量讨论分析记录一、上月科室护理质量存在问题改善状况项目改善效果未改善项目分析整治措施负责人完毕时间护理核对制度的执行率部分改善详见护理质量改善筹划。急救设备、器材及药物缺失已改善无感染控制制度与措施的执行率部分改善详见护理质量改善筹划。无菌包外标记不合格部分改善详见护理质量改善筹划。提高器械清洗合格率（提高腔镜器械清洗合格率）已改善无。无菌包内器械缺失未改善详见护理质量改善筹划。二、8月科室护理管理指标分析评价指标原则值7月份8月份护理工作满意度90%98.3%98.8%急救设备、器材及药物完好率100%94.7%100%感染控制制度与措施的执行率100%93.4%94.3%护理人员
2、理论考核合格率100%（80分合格）100%100%护理技术操作合格率100%（85分合格）100%100%五常法管理合格率100%98.9%96.5%护理核对制度的执行率100%96.7%95%（一）各项管理指标排名状况（数据图）（二）与上月质量指标对比状况（数据图）（三）排名前三位管理指标存在问题分析第一位：护理核对制度的执行不良条目数护理核对制度贯彻清洗核对不良包装核对不良灭菌核对不良发放核对不良 回收核对不良数量1例8例 5例4例3例1、 排名前三位的不良条目数（数据图）2、排名前三位的不良条目数因素分析及讨论（涉及护士长行政查房内容及护士记录内容）张伟芳（N1级）：回收清洗核对不良因
3、素：回收人员回收分类时没有认真核对清单，有时实习学生帮忙分类，没有看注学生，就没有核对清单物品名称、数量、规格等信息，同步临床新护士多，科室特殊物品器械也没有在清单上注明；龚长芬（工人）：清洗人员进行精密细心器械的清洗前，装置不合理，导致清洗过程器械遗留在超声清洗机腔体或煮沸槽腔体；郭翠梅（N2级）:包装工作时对外接社区物品的包装不清晰，又没有进行及时的沟通，导致包内物品和实际所需不相似；覃虹（N2级）：实习学生带教工作没有做到位，有些同志过于放手给实习学生做，导致错误发生；2、 整治措施项 目整治措施负责人完毕时间护理核对制度的执行不到位1、 科室护士长及工作人员加强对各工作人员的管理和质控
4、工作，规定严格贯彻核对制度，减少不良事件发生；2、 建议科室工作人员在工作中遇到问题及时和临床护士，涉及外接社区人员保持良好的沟通，并做好上报工作。3、 规定科室工作人员做好实习学生的带教工作，做的放手不放眼，实习学生一定要在工作人员指引下工作。规定实习学生错误完全由带教教师负责。4、 护士长及组长加强平常工作的检查督导工作，发现问题及时提示当事人并报告做好记录。郭冬梅覃虹郭翠梅-9-30第二位：五常法管理项目常组织常整顿常规范常清洁常自律数量031212、排名前三位的不良条目数（数据图）3、排名前三位的不良条目数因素分析及讨论（涉及护士长行政查房内容及护士记录内容）郭翠梅（N2级）：由于医院
5、清洁工作数量紧缺，导致一种卫生员需要兼顾几种科室的工作，对本科室的卫生死角的清洁就执行不到位。郭冬梅（N3级）：科室区域内的标记使用年数久，卫生员常常搞卫生，导致较多标记笔迹模糊及卷边，影响观测及美观，没有及时更新。覃虹（N2级）：消毒员没有做好低温等离子灭菌器的使用前清洁卫生工作，同步低温等离子灭菌器腔体狭小，卫生员进行清洁工作也不以便，质控也不到位。4、整治措施项 目整治措施负责人完毕时间五常法管理不到位1、 规定供应室工作人员做好自己工作区域的物品五常法管理，严格物品的放置、清洁等；2、 规定科室清洁员做好科室的清洁卫生工作才干兼顾其她科室的工作，同步各区域认真做好卫生死角的清洁工作；3
6、、 科室护士长和信息科沟通从新申请制作某些新的外标记进行标记黏贴，有助于工作人员观测和物品摆放；4、 规定科室消毒员负责好低温等离子灭菌器的使用前清洁维护工作，及时提示卫生员做好清洁卫生工作，护士长做好周检查质控工作。覃虹郭翠梅-9-25第三位：感染控制制度与措施的执行率（数据表）感染控制制度与措施的执行不良条目数环节卫生医疗废物管理无菌物品管理一次性无菌物品管理 数量5例2例 1例1例2、排名前三位的不良条目数（数据图）三、本月科室护理质量指标分析（一）本月科室护理质量指标状况：评价指标名称原则值6月份7月份消毒物品合格率100%100%100%器械清洗合格率100%93.7%95.5%灭菌
7、物品包装密闭合格率100%100%99.7%无菌包内器械缺失发生率0.5%0.024%0.036%无菌包内器械功能不全发生率0.5%00无菌包内器械种类错误发生率0.5%00无菌包标记合格率100%97.82%98.2%灭菌方式选择不对的发生率0%00湿包发生率0%00包内化学批示卡变色不合格率0.5%00回收器械丢失发生率0%00无菌物品发放错误发生率0.5%0.012%0灭菌失败发生率0%00（二）与上月份质量指标对比（如下图示）（三）改善工作的重点：1、提高器械清洗合格率（提高腔镜器械清洗合格率）；2、减少无菌包内器械缺失率；3、提高无菌包外标记合格率。(四)护理质量改善筹划：项目因素分
8、析整治措施负责人完毕时间提高无菌包外标记合格率及杜绝无菌包内器械缺失发生率1、 包装人员没有认真做好包装时外标记有效性的核对工作，对某些手术器械包及治疗包没有认真执行组装及包装时的双人核对工作；2、 消毒员没有做好待灭菌包装载前的核对检查工作，灭菌后，没有进行外标记有效性的核对就进行灭菌物包的卸载工作；3、 工作人员过于放手给实习学生操作，没有做好指定工作，实习带教不严格；4、 发现外接社区有问题没有及时和对方医院人员 沟通，导致错误发生。1、科室加强组装、包装、灭菌装、缷载，发放环节双人核查制定，同步建议下发人员做好最后发放时和临床科室护士的核对工作，才离开；2、建议科室工作人员好好运用实习
9、学生人力资源，除了教学，也可以教导实习学生加入到核对工作中来，贯彻双人核对制定。同步工作人员一定要做好实习学生的带教工作，做的放手不放眼，实习学生一定要在工作人员指引下工作。3、护士长及指控员做好平常工作的检查督导工作，发现问题及执行力不好的同志立即提示，并记录在科室“护理持续质量改善本”上；待灭菌包的装载工作。5、科室固定护士长及组长和外接社区人员的沟通工作，其她工作人员发现问题及时上报，保持有效的沟通工作。郭冬梅覃虹郭翠梅-8-25器械清洗合格率（提高腔镜器械清洗合格率）；1、临床科室使用完没有进行初步解决，导致官腔、齿部、轴节等部位锈迹、血迹干涸，不利于清洗；2、供应室清洗人员对夜间和节假后来回收的腔镜器械清洗不够充足，同步对小部件拆分不够细，影响清洗质量。3、手术室护士近期夜间手术使用后的器械初步解决工作有所放松。1、供应室组织人员讨论存在问题，科室护士长进行个别同志进行技术指引；2、护士长和手术室护士及护士长沟通，严格夜间、节假日使用后腔镜器械的初步解决方工作；3、供应室进行一次“腔镜器械回收、清洗技术”操作演示，特别注意管腔、齿部、轴节等部位的清洗，同步解说细小螺钉、部件的拆卸工作；4、护士长进一步跟进改善效果并和临床科室保持良好的沟通。郭冬梅郭翠梅雷素坚-8-20
