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1、心电图对ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断作者：王斌1张梅静2单位：汕头大学医学院第一附属医院12 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性阻塞所致的心肌缺血、坏死，其诊断重要根据临床资料、心肌酶学和心电图，而心电图是心肌梗死诊断以及预后鉴定的 重要根据。AMI初期可根据ST段有无抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死以损伤型ST段抬高为重要心电图特 征，可随着T波高尖或倒置、R波减低或病理性Q波浮现。新的分类措施对治疗具有指引意义，ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞，发病时间短于12 小时者应予以再灌注治疗，涉及溶栓治疗和介入治疗1。此外，根据
2、ST段抬高的心电图导联，可以对梗死罪犯血管进行判断。 1 冠状动脉与心电图导联 心电图的各个导联与冠状动脉分布具有一定的相应关系，因此可以判断心肌梗死是由哪一支血管病变引起，即“梗死有关血管”或“罪犯血管”。冠状动脉分两支， 左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉从积极脉发出后为左主干（LM），随后又分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。左前降支、左回旋支与右冠状动 脉（RCA）重要性相称。此外，根据左心室后间隔和下壁的血供，可分为左优势型（由左回旋支供血，占1020）和右优势型（由右冠状动脉供血，占 6070）。 心电图上的前间壁、前壁、前侧壁由左前降支供血，高侧壁、后侧壁和后壁由左回旋支
3、供血，右室由右冠状动脉供血，而下壁供血比较复杂：一般是由右冠状动脉供 血，少部分由左冠状动脉回旋支供血。多数人的前降支远端跨过心尖部支配少部分下壁（接近心尖）。因此，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和左前降支供血。（图 1） 图1 冠状动脉血管树解剖示意图 2 体表心电图预测冠状动脉病变的价值 2.1 心肌梗死基本图形 病理性Q波（时限0.04s，振幅1/4R波）或QS波； ST段弓背向上抬高； 对称性T波倒置。 2.2 心肌梗死与冠状动脉病变关系 表1 体表心电图预测冠状动脉病变的价值2 梗死部位冠状动脉敏感性（）特异性（）预测率（）前壁LAD909596下壁RCALCX539894下壁高侧壁L
4、CX839693后侧壁LCX249894RCA539894 一般来说，AMI时一般由于近端冠状动脉闭塞引起，并且往往导致最广泛和最严重AMI。LAD、LCX及RCA闭塞分别导致前壁、侧壁和下壁AMI。大的对角支或钝缘支闭塞分别归类LAD或LCX病变，左主干狭窄涉及左主干病变或LAD及LCX同步受累。 3 心肌梗死罪犯血管定位心电图特性 3.1 左前降支 前降支闭塞时体表心电图体现为心前导联ST段的抬高，伴或不伴有下壁导联抬高。总的来说，闭塞的位置越近、发病越急，心前导联的ST段抬高越明显。 3.2 前降支近段（第一对角支之前） 冠脉病变多发生于LAD，闭塞发生于LAD近段（以第一对角支为界线提
5、成近段、远段）时，导致前壁急性心肌缺血、损伤、坏死变化，胸前导联ST段抬高在 V2导联最明显，依次为V3、V4、V5、V1和V6导联（图2），而前侧壁心电图ST段抬高同LAD近段狭窄有明显的有关性，部分病例高侧壁、aVL 导联亦有抬高。由于aVL、导联相应着左室游离壁的基底部，因此第一对角支受累时：aVL导联ST段抬高或伴异常Q波，部分病人可以累及到导联； 部分病人还可浮现V2导联的ST段抬高，同步、aVF或V4、V5导联的ST段下降。因此目前壁心肌梗死合并有上述的心电图体现时应考虑闭塞的位置在第 一对角支之前。 图2 心电图V1V3导联ST段抬高，aVL导联ST段抬高，aVF导联ST段下降，
6、提示左前降支近段闭塞 心电图V1V6、及aVL导联均浮现ST段抬高，多见于左前降支第一间隔支近侧闭塞。第一间隔支是自前降支发出的供应室间隔的第一支血管，重要供应室 间隔肌部。第一间隔支闭塞时希-浦系统供血受到影响，会常常浮现新发生的束支阻滞，其中以左前分支阻滞和右束支阻滞最多见，左束支阻滞、双分支阻滞或莫氏 二型房室阻滞也均可浮现。若患者未及时进行有效的再灌注治疗，则会发生泵衰竭或心源性休克。因此，若前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，表白LAD近 段闭塞（图3），心肌损伤范畴广，亦易发生室性心律失常，患者30天病死率为19.6，年病死率为25.6，预后差3。有研究表白4，尚有 四项指标提示
7、左前降支闭塞发生在第一间隔支水平，以往很少引起注重，分别为：aVR导联ST段抬高（敏感性43，特异性95）；侧壁导联原有的间 隔性Q波消失（敏感性30，特异性94）；V5导联ST段压低（敏感性17，特异性96）；右束支阻滞（敏感性14，特异性100）。 图3 男性，55岁，持续性胸痛3天，心电图示CRBBB，STV2V6、 ST、aVF （前壁+下壁AMI），冠脉造影提示前降支闭塞（缭绕型：绕过心尖部达隔面） 前壁梗死浮现V1V4导联ST段抬高时，由于aVL和I导联ST段抬高，会浮现下壁、aVF导联ST段压低，常常提示LAD近段闭塞（累及到近端 的对角支），前壁梗死面积大，预后差。若前壁AMI
8、时浮现下壁、aVF导联ST段抬高，则多为LAD远端病变，预后较好，由于近端较粗的对角支往往 没有明显受累及，下壁导联ST段抬高为其自身的变化，没有I、aVL导联ST段抬高的镜像抵消作用。 3.2 左前降支中、远段（第一对角支以远） 左前降支远段闭塞时ECG体现不同于左前降支近段闭塞：V2、V3导联仅轻、中度抬高，V2导联的ST段抬高一般0.3mV；V4V6导联浮现 新的病理性Q波或QS波；V2导联R波振幅增高，反映急性右侧间隔缺血性损伤，传导延迟，导致间隔向前向量增大；、aVL导联较少浮现ST段抬高且 aVL导联也许浮现ST段压低，下壁、aVF导联较少浮现ST段压低，且其限度明显低于LAD近段
9、闭塞（图4）。 图4 A 正常心电图；B 示V2V5导联ST段抬高3mm，V4浮现新的q波，V5V6导联q波加深，V1、V2导联R波增高， II、III、aVF导联ST段抬高；C 冠状动脉造影显示LAD远段闭塞（箭头所示，上图未闭塞，下图闭塞） 左前降支闭塞时体表心电图上会浮现下壁导联ST段的镜像变化，前降支远段病变时，缺血、梗死部位位于下壁（膈面）及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高 （图4）。左前降支第一间隔支远侧、大对角支近侧闭塞，多为中段左前降支心梗，心电图V1V6、及aVL导联浮现ST段抬高，无传导阻滞浮现。心肌坏 死局限于前侧段和前尖段，室间隔近侧不受损。如果发生心源性休克，也许是
10、心肌原有损害或有心外因素如大出血等。有时可有泵衰竭、室壁瘤伴心尖部血栓形成。 患者30天病死率为9.2，1年病死率为12.4。左前降支大对角支远侧闭塞，心电图仅V1V4导联ST段抬高，不并发心源性休克，泵衰竭也很少发 生，由于心尖室壁运动消失，可并发血栓形成。患者30天病死率为6.8，1年病死率为10.23。 由于LAD、间隔支与RCA的圆锥支共同对右间隔旁区供血，而V1导联是反映此区的电活动，故前壁AMI患者中1/3没有V1导联ST段抬高，当RCA圆 锥支细小时，则体现为V1或V3R导联的ST段抬高。左室前侧壁由第一对角支和第一钝缘支供血，若、aVL导联ST段抬高，I导联ST段抬高幅度比 a
11、VL导联大，且V2导联ST压低，则为第一钝缘支病变。目前壁AMI时，如下特性提示第一对角支受累：aVL、导联ST段抬高（敏感性高），且 aVL导联ST段抬高的幅度比I导联ST段抬高幅度大；2胸前导联和aVL导联ST段抬高（特异性高）。当aVL、V2导联ST段抬高，V3V5导联 ST段不抬高，则也许为第一对角支病变。 3.3 回旋支 急性下壁心肌梗塞中有5070的病例是由于右冠状动脉病变所致，其他的绝大部分是左旋支闭塞，只有很少部分是在前降支闭塞。由于冠状动脉分布存在 左、右优势型差别，LCX解剖变异限度较大，闭塞时引起下壁导联ST抬高与RCA病变相似，因此，鉴别下壁AMI是由LCX或RCA闭塞
12、引起，仅仅依托体 表ECG对梗死血管进行定位是近年来存在的难题。 回旋支闭塞重要有3种心电图变化：下壁导联的ST段抬高、心前导联V1V4的ST段的压低、V1导联的R波增高。但只有不到50的患者在12导联心电 图上浮现ST段抬高。回旋支闭塞的判断原则为：I导联ST段抬高，特别是不小于aVL导联ST段抬高；导联的ST段抬高不小于的ST段抬高；aVR 导联的ST段压低1.0mm；aVR导联S/R1/3且其ST段压低不不小于1mm；V7V9的ST段抬高0.5mm，特别是随着V1V3导联 ST段压低者；III导联ST段抬高随着V3导联ST段压低时，V3导联ST段压低/导联ST段抬高的比率1.2。 当LC
13、X闭塞时可引起左室高侧壁、下壁左半部（或所有）和左房缺血损伤，因此ECG体现最多见、aVF导联ST段抬高，另一方面是V5、V6及I、aVL导联（图5）。图5 左图为AMI心电图，显示、aVF、V5、V6 导联ST段，V1V4 导联ST，提示下壁、前侧壁AMI；右图为冠状动脉造影，右上图显示左回旋支中段闭塞，右中图提示闭塞血管开通，右下图示右冠状动脉正常。 当RCA闭塞时，aVL导联ST段相应性明显减少；而LCX闭塞时，由于后侧壁及心尖部缺血可抵消ST段减少而浮现ST段抬高，aVL导联ST段抬高伴 V2导联ST段压低可预测为第一钝缘支病变。当LCX延伸至后室间沟成后降支时，发出分支供应左心室侧壁
14、、后壁及左心房，若发生血管闭塞可体现为后壁 AMI，加描V79导联可提高后壁AMI的检出率，但根据Wung等观测，如果仍沿用ST段抬高1mm的诊断原则，诊断敏感度无明显提高（由49提 高到58，P=0.06），Wung等5对53例患者进行PTCA，用气囊导管阻塞LCX导致急性后壁心肌缺血模型，描记V79导联，在J点之后 60ms处测量，ST段抬高1mm1个导联者为49（26例），ST段抬高0.50.95mm1个导联者为94（50例），研究指出， 如果后来壁ST段抬高0.51mm1个导联作为后壁AMI的诊断指标，诊断敏感度可由49提高到94（P=0.001）。LCX闭塞引起 V79导联ST段抬高
15、，作为镜面像，V13导联ST段常呈明显压低，而RCA闭塞多无此变化，除非合并LAD病变。鉴别下壁AMI是由LCX或RCA 闭塞引起，判断梗死血管的ECG原则尚有ST段抬高幅度/之比值，临床研究证明，当ST段/1时，梗死血管为LCX，/1时，梗死血管为 RCA。其机制是RCA闭塞引起AMI时，由于ST向量正指向右（导联方向），因此，导联的ST段抬高超过导联，ST段压低 图6 导联ST抬高导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累；V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端，与造影成果相符（A为支架前，B为支架后） 图7 心电图V4RV6R ST示右室AMI，提示右冠脉近端病变；造影提示右冠优势型近端闭塞，A 介入治疗前，右冠状动脉近端次全闭塞；B 介入后，植入支架术后开通 由于下壁导联与前壁导联向量相应关系要比后壁与前壁的相应关系弱，所后来壁缺血导致前壁导联的ST段压低要比下壁缺血引起前壁
