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1、附表1安全生产层级监督检查表受检单位： 序号检 查 内 容检 查 结 果1安全生产监督管理有关制度执行、完善的情况2结合实际，在本级机关建立有关安全生产工作制度的情况3履行安全生产监管职责情况4贯彻执行国家和省有关行政和技术法规以及有关标准、规范的情况5制定和落实安全生产控制指标情况6建筑工程特大伤害未遂事故、事故防范措施、重大事故隐患督促整改情况7开展建筑工程安全生产专项整治和执法情况8日常监督和工程备案情况9对违法违规行为的查处、安全事故调查处理、行政责任追究规定执行情况和事故的处理情况检查单位： 检查组长： 检查日期：附表2建设工程安全监督管理机构工作考核表市项 目检查情况1、落实年度安
2、全生产责任目标，及时总结上报完成情况2、重大事故起数和死亡人数不高于辖区前三年的平均值，未发生三级以上重大事故3、宣传贯彻上级有关安全生产的文件和要求4、认真执行建筑施工企业安全生产许可证及企业“三类人员”的考核管理制度，严格工作程序，实现规范化管理5、按要求建立建设工程安全生产监督管理信息系统，并能保证信息传递、反馈及时、准确、全面、完整6、对各方责任主体的日常监督检查、专项督导检查情况7、安监机构内部建设，制度齐全，责任到位，并有效落实，档案管理标准化、规范化8、安监员依法监督，未出现以权谋私、违法违纪事件9、监督管理工作不断开拓创新，积极推广安全生产先进技术和经验10、掌握所辖县级安监机
3、构、安监员及工作基本情况，及时解决存在的问题检查结果评价检查单位： 检查组长： 检查日期：附表3建筑施工企业管理人员安全生产考核证书监 督 检 查 表工程名称建筑面积建筑施工单位名 称企业级别检查项目检查结果至少配备人员数量企业现场应实应实证书和持证人员身份的核实证书单位与建筑施工单位名称是否一致证书类别与工作岗位是否一致持证人员安全生产知识及安全生产法律、法规、规程、标准的掌握情况履行安全生产管理职责的情况持证人员参加年度安全培训情况检查情况汇总检查单位： 检查组长： 检查日期：附表4安全生产许可证综合查验表企业基本情况企业名称资质证书编号安全生产许可证编号企业法人代表考核合格证号查验内容查
4、验结果备注企业的安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程的落实情况；企业保证安全生产投入的管理办法、规章制度、年度安全投入计划、实际安全生产投入台帐、实物投入清单；企业安全管理机构和专职安全生产管理人员配备、持证上岗、履行职责情况；本企业特种作业人员持证上岗情况；企业管理人员和作业人员年度安全培训教育计划及落实情况；企业安全防护用具、安全防护服装、机械设备、施工机具的配备和施工起重机械设备检测检验情况；危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施、应急预案落实情况；生产安全事故应急救援预案规定的救援人员及救援器材、设备配备和救援演练情况。有关部门或单位报告、
5、抄告、举报情况企业诚信记录（伤亡事故情况、与安全生产有关的行政处罚和受奖情况、主管部门组织实施的安全检查情况）综合查验结论检查单位： 检查组长： 检查日期：附表5工程建设重大质量安全事故快报表单 * 质量 安全填报单位：（盖章） 报告日期： 年 月 日事 故 基 本 信 息序 号*事故发生时间年 月 日 时 分*天气气候*事故发生地点省 市 区*发生地域类型*发生区域类型*事故发生部位*事故类型事故简要经过原因初步分析工 程 概 况*工程名称*工程类别*工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）*结构类型*形象进度*工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期基本建设程序
6、履行情况立项 用地许可证规划许可证 招标投标 施工图审查 施工许可证 质量监督 安全监督负责该工程安全生产监管单位*建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级*监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级施工总承包单位*名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地省 市专业施工分包单位*名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名安全生产考核合格
7、证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地省 市劳务承包*名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全生产考核合格证编号项目经理姓名安全生产考核合格证编号专职安全人员姓名安全生产考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地 省 市事故人员伤亡情况*死亡人员数量（人）*重伤人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况填报人： 主管领导签章： 单位负责人签章：附表6河北省房屋建筑与市政工程建设重大生产安全事故约谈签到表年 月 日约谈事故项目参加人员
8、单位姓名单位职务施工企业监理单位建设单位市、县建设主管部门与安监机构省级主管部门附表7河北省房屋建筑与市政工程建设重大生产安全事故约谈记录表年 月 日 约谈事故项目事故发生时间事故地点事故级别伤亡人数建设单位施工企业资质等级监理单位资质等级建设主管部门主持人记录人参加人约谈记录：一、事故主要经过与应急救援情况：二、事故主要原因分析：三、事故发生后，建设主管部门采取的主要措施：四、事故责任分析与处理意见或建议：五、省级建设行政主管部门与安监机构提出的防范事故、完善监管、严格执法的相关要求：被约谈单位确认签字年 月 日附表8事故约谈汇报通知书：根据河北省建筑施工企业安全生产许可证管理规定实施细则有
9、关规定，企业发生工程建设死亡事故后，事故发生地建设行政主管部门、事故企业负责人、项目负责人、监理单位负责人要及时到省建设厅安全生产领导小组办公室约谈汇报，省建设行政主管部门将对企业安全生产条件进行复查，请携带公司全部安全生产许可证正、副本，于规定时间参加事故约谈汇报，并接受对企业安全生产条件的复查。 年 月 日附表9伤亡事故举报登记表年 月 日序 号日 期举报事故单位工程名称死亡人数伤亡人数举报人姓名联系人电话详细内容：调查情况：调查处理结果：承办人科室负责人站领导附表10施工企业安全生产监督检查表企业名称：序号检查项目检查结果安全生产许可证办理及对工程分包企业审查安全生产许可证情况建筑工程安
10、全防护、文明施工措施费用的使用情况3设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员情况4三类人员经主管部门安全生产考核情况5特种作业人员持证上岗情况6安全生产教育培训计划制定和实施情况7施工现场作业人员意外伤害保险办理情况8职业危害防治措施制定情况，安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理情况9施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证等程序及现场实施情况10生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况11企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况12重大危险源的登记、公示与监控情况13生产安全事故的统计、报告和调查处理情况检查单位： 检查人： 日期：附表11监理单位安全生产监督检查表监理单位名
11、称：序号检查项目检查结果1将安全生产管理内容纳入监理规划的情况，以及在监理规划和中型以上工程的监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方面情况2审查施工总分包企业资质和安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得考核合格证书和操作资格证书情况3审核施工企业安全生产保证体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全监管机构建立及人员配备情况4审核施工企业应急救援预案和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况5审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和建筑施工现场环境与卫生标准等标准要求情况6复查施工单位施工机械和各种设施的安全许可验收手续情况7审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况，是否按要求进行了专家论证8对现场安全生产旁站式监督及定期巡视检查危险性较大工程作业情况9发现重大事故隐患，下达隐患整改通知单，要求施工单位整改事故隐患情况或暂时停工情况；整改结果复查情况；向建设单位报告督促施工单位整改
