医疗机构申请变更登记注册书

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批准文号：字（）第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期年 月曰中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记情况项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式注册资金（万元）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位牙椅备 注（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调 查、核实）人员意见签字：年月日（核准变更登记事项）登记号:核准变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意 见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日局长核批签字：年 月 日（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发怔人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录备 注