动物诊疗许可证申请表申请单位（盖章）： 申请时间： 年 月 日申报动物诊疗许可机构基本情况名 称法人代表联系地 址经济性质邮编申请项目诊疗场所面积（平方米）兽医专业技术人员姓 名性别年龄文化程度技术职称何时毕业何校专职或兼职备注：主要设备、设施及管理制度审 核 审 批 意 见县动物防疫监督机构审核意见： 年 月 日市动物防疫监督机构审核意见： 年 月 日市畜牧兽医主管部门审批意见： 年 月 日备 注诊疗许可证号：诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割到期日期：动物诊疗许可证的申领与核发一、动物诊疗许可证核发权限（一）申领动物诊疗许可证应当向县级畜牧兽医行政管理部门提出，由设区的市畜牧兽医行政管理部门审核同意后核发，并报省畜牧兽医行政管理部门备案二）动物诊疗许可证由省畜牧兽医行政管理部门统一印制二、申请动物诊疗许可证条件（一）有符合《江苏省动物防疫条例》规定的专业技术人员。
动物医院应当具备3 名以上取得《执业兽医师》资格证书、3 名以上取得《执业助理兽医师》资格证书的专业技术人员动物诊所应当具备2 名以上取得《执业兽医师》资格证书，1 名以上取得《执业助理兽医师》资格证书的专业技术人员专业技术人员必须经市畜牧兽医行政管理部门考核合格，取得上岗证书二）符合动物防疫条件，取得《动物防疫合格证》三）有固定的与动物诊疗活动相适应的诊疗室、处置室、手术室、药房、化验室动物医院还应当具备符合卫生和环保规定的X 光室和B 超室农村开设动物诊疗机构，应当具备30 平方米以上使用面积的场所；城市开设宠物诊疗机构，应当具备60 平方米以上使用面积的场所开办的动物诊疗机构应当距离动物饲养、交易场所500 米以上，能够提供房屋产权证明或承租合同；城市宠物诊疗活动，还应提供居委会出具的证明居民小区内不得开设动物诊疗机构动物诊疗机构出入口不得朝向居民楼内或院内，不得与同一建筑物的其他用户共用通道四）有保定、手术、消毒、冷藏、常规化验及无害化处理等动物诊疗设施包括诊断台、保定器、开口器、开膣器、听诊器、体重秤、体温计、显微镜、输液架、手术台、手术器械、器械柜、电冰箱、紫外消毒灯、药品柜、喷雾消毒器、高压灭菌设备、消毒灭菌密闭器械柜等设施设备。
动物医院还应当具有B 超仪、X 光机、生化仪、血液分析仪、尿液分析仪等设施设备五）具备传染病动物隔离区六）具备无害化处理设施或暂存污水、污物、病死动物及其它医疗废弃物的用具，并委托或由指定的医疗废弃物及病死动物等无害化处理单位定期处理七）开办动物诊疗机构应当符合环保要求八）建立病历处方管理制度、药品管理制度、卫生消毒制度、无害化处理制度、诊疗设备管理制度、重大疫情处置与报告管理制度等内部动物诊疗管理制度三、申请受理及审核审批程序（一）从事动物诊疗活动的单位和个人，应当向畜牧兽医行政管理部门提出申请二）畜牧兽医行政管理部门收到领取动物诊疗许可证申请后，应当依法进行审查，对经营场所和设备设施进行现场查验符合条件的，核发《动物诊疗许可证》；不符合条件的，应当书面通知申请人三）已经取得《动物诊疗许可证》的动物诊疗机构变更诊疗地点和诊疗项目的，应当重新申请办理《动物诊疗许可证》动物诊疗机构变更法定代表人或负责人的，应当及时向发证机关提出换证申请变更专业人员的，应当向发证机关备案四）《动物诊疗许可证》有效期为三年，期满前一个月内必须向发证机关提出换证申请未经审核或者审核不合格的，不得继续从事动物诊疗活动。
四、申请领证需提供的有关证明材料（一）书面申请二）《动物防疫合格证》三）经营场地的房屋产权证或租赁证明四）居委会同意从事诊疗活动的证明五）诊疗室、药房等诊疗场所面积证明、平面规划布局图（标准设计图纸）及使用证明材料六）法定代表人或负责人身份证明七）从业人员的健康证明及从业人员身份证明、专业技术资格证书、考核合格上岗证书八）诊疗设施和仪器设备清单及原始凭证九）建立的各项制度和原始登记表十）工商部门出具的《企业名称预核准通知书》（或工商营业执照）等其他相关材料。