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1、护理文书书写根本标准与质量监管制度参考 附4.危重症护理记录单1.自上午七时至下午六时用蓝色墨水笔记录，下午六时至次日七时用红色墨水笔笔记录。2.详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。3.详细记录出入量：每餐食物记在入量的工程栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。4.输液及输血：准确记录实量，肌肉注射量不必记录。5.出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。6.病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反响。7.白班护士下班前将白天出入量用铅笔总结夜班护士下班前
2、将24小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。8.每项已执行的临时医嘱应有实际执行即患者获得效劳时间。附5.病室交班报告书写要求1.楣栏填写楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期年、月、日，总数、入院、转入、出院、转出、手术、消费、病重、病危、死亡等人数。2.病室交班报告书写顺序及写法(1) 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。(2) 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停顿时间。(3) 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内包容不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。(4) 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因诊断及时间。(5) 空一行，当日
3、手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。(6) 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。(7) 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重?病危注明“危”。(8) 病危患者均需要书写.假如当日病危患者较多，只选择3名病情最重的书写。3.危重患者主要书写内容(1) 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间日间2pm、夜间6AM。(2) 患者意识、生命体征、体位、皮肤完好性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。4.病室报告书写注意点(1) 报告应按照书写顺序及要求书写。(2) 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应
4、注明是否终止或仍渗血，是新颖还是陈旧性血液等。(3) 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期年、月、日及页数，其他工程不必再填写患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。(4) 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。(5) 日间交班报告由主管或主班护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。(6) 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。(7) 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹明晰、整洁。附6.医嘱本使用要求未开通病房工作站的医院1.医嘱本楣栏填写齐全，字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔， “夜”字用红笔
5、。2.医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。3.医嘱本不得有缺页、丧失，保持医嘱本的完好。保存期二年、4.开具医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监视并提醒医生。5.护士执行临时医嘱，时间不得超过15分钟。6.核对原那么每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。7.核对内容包括(1) 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等。(2) 每日医嘱由连班和前夜护士核对，确认医嘱录入、打印是否正确包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等。(3) 已停医嘱在病历上是否转抄。(4) 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。第 3 页 共 3 页
