中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死） （ TCD编码： BNG080、ICD-10 编码： I63 ） 疾病分期为恢复期患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日≤ 28 天 实际住院日： 天年 月 日时间（第 1～7天）□询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等主 □采集中医四诊信息□进行中医证候判断要□完成病历书写和病程记录诊□防治恢复期并发症疗 □与家属沟通，交代病情及注意事工 项作 □上级医师查房：诊断、确定治疗方案□确定危险因素年 月日年 月日（第 8～ 27天）（第 28天）□上级医师查房： 根据病情调整□向患者交代出院后治疗方案注意事项和随访□采集中医四诊信息方案，预约复诊日期□进行中医证候判断□完成出院总结□形成个体化二级预防方案□形成个体化二级预□防治恢复期并发症防方案□健康宣教□疗效、预后与出院评估长期医嘱长期医嘱□中风病护理常规□中风病护理常规□分级护理□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证□流食或半流食或鼻饲饮食□口服中药汤剂□中医辨证□口服中成药□口服中药汤剂□针灸治疗□推拿治疗□口服中成药□中药熏洗治疗□针灸重□其他疗法□推拿点□康复训练□中药熏洗治疗医□辨证静点中药注射液□其他疗法嘱□内科基础治疗□康复训练临时医嘱□内科基础治疗□康复评价临时医嘱□认知功能评价□血常规 +血型□康复评价□尿常规、便常规 +潜血□酌情进行认知功能评价□肝功能、肾功能、电解质□复查异常检查的项目□血脂、血糖□凝血功能□心电图 □颈动脉 B超出院医嘱□出院带药□门诊随诊□胸部 X线透视或胸部 X线片□ TCD □双下肢血管 B超□配合治疗主 要护 理 □生活与心理护理工作 □根据患者病情指导康复和锻炼□配合康复和健康宣教病 情 □无 □有，原因：变异 1.记录 2.责 任护 士签名医师签名□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导康复和锻炼□配合康复和健康宣教□无 □有，原因：1.2.□协助患者办理出院手续□出院指导□健康宣教□无 □有，原因：1.2.桡骨远端骨折中医临床路径住院表单适用对象： 第一诊断为桡骨远端骨折（ TCD编码： BGG000）和桡骨下端骨折（ ICD-10 编码： S52.501 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月日标准住院日≤ 14天 实际住院日： 天时间 年 月 日 年 月 日（第 1天） （第 2天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□签署“麻醉知情同意书”（必要时）□臂麻或局部麻醉（必要时）□闭合复位夹板外固定治疗（必要时在 X 线透视下进行复位）□骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成□密切观察、防治并发症，□与家属沟通，交代病情及注意事项□完成上级医师查房及记录□骨折复位评估□观察血运、感觉、功能活动、夹板松紧度等情况□完成各项辅助检查□向患者或家属交代病情和注意事项□相关科室会诊与治疗（必要时）长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食（或臂麻后 6 小时普食）□中药辨证施治重点 临时医嘱□血常规 □尿常规医嘱 □肝功能 □心电图□肾功能 □凝血功能□胸部透视或胸部 X 线片□复位后复查 X 线片□其他：□入院介绍□入院健康教育主 要□介绍入院检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施护 理□完成麻醉前各项护理操作（必要时）工作□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视病 情□无 □有，原因：1.变 异记录2.责任护士签名医师签名长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食□中药辨证施治临时医嘱□对异常检查结果进行评估，必要时复查□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、健康教育与生活护理□饮食指导□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视□无 □有，原因：1.2.时间年 月 日（第 3—7天）□完成上级医师查房及病程记录□根据患者病主情变化及时调 整治疗要方 案诊□观察舌脉象、肿胀、疗疼痛 情况，及时调整夹工板松紧度作□更换中药外用制剂（必要时）长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理重点 □普食医嘱 □中药辨证施治临时医嘱□调整夹板外固定□复查 X 线片（必要时）□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、主要健康教育与生活护护理理工作□饮食指导□观察肿胀、 疼痛、末梢血 循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□无病 情□有，原因：变 异1.记录2.责 任护 士签名医师签名年 月 日（第 8— 13天）□上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度□更换中药外用制剂（必要时）长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食□中药辨证施治临时医嘱□调整夹板外固定□复查 X线片（必要时）□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、健康教育与生活护理□饮食指导□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视□无□有，原因：1.2.年 月 日（出院日，住院 14天内）□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼□交代出院注意事项、复查日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院长期医嘱□停止所有长期医嘱、临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药□介绍康复计划□交代出院后注意事项□协助办理出院手续□送病人出院□无□有，原因：1.2.责 任护 士签名医师签名锁骨骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为锁骨骨折（ TCD编码： BGG000，ICD-10 编码： S42.001 ） 患者姓名：性别： 年龄： 门诊号： 住院号：发病时间： 年 月 日 时住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日≤ 14天 实际住院日： 天时间年 月 日（第 1天）□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录主□完成入院记录要□完成初步诊断□签署“麻醉知情同意书”（必诊要时）疗□麻醉（必要时）工□闭合复位、外固定治疗□骨折复位评估，如需要再次复作位，由上级医师完成□与家属沟通，交代病情及注意事项□密切观察、防治并发症长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理重点 □普食医嘱□中药辨证施治临时医嘱□血常规、尿、便常规□心电图□肝功能、肾功能□凝血功能□复位后复查 X 线片评估□入院介绍□入院健康教育主 要□介绍入院检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施护 理□完成麻醉前各项护理操作 （必工作要时）□观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理□指导功能锻炼病情□无 □有，原因：变异1.记录2.年 月 日（第 2天）□完成上级医师查房及记录□骨折复位评估□观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况□完成各项辅助检查□向患者或家属交代病情和注意事项□相关科室会诊与治疗（必要时）长期医嘱□骨伤科常规护理□分级护理□普食□中药辨证施治临时医嘱□对异常检查结果进行评估，必要时复查□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、健康教育与生活护理□饮食指导□观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理□指导功能锻炼□夜间巡视□无 □有，原因：1.2.年 月 日（第 3—7天）□完成上级医师查房及病程记录□根据患者病情变化及时调整治疗方案□观察舌脉象、肿胀、疼痛。