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1、卫生部评审专家检查方式及内容（一）检查方式及要求 检查方式：横纵交集，条块结合，找寻线索，追踪原委 检查要求：既要留意资料，更要留意事实，凡事不能得到现场印证、事实印证要坚决推翻，坚决制止弄虚作假。 严格检查，项目一条不达标，即为不通过 。（二）访谈的主要内容：（示例） 1、 访谈院长或党委书记 医院的组织结构和分工：医院有几位领导？如何分工？院党委书和院长如何分工？医院设立哪些职能部门？医院的愿景、中长期规划和年度支配。医院如何执行三重一大规定? 2、 访谈院长或分管质量与平安的副院长 医院质量与平安管理组织体系：院领导谁分管质量与平安？假如医务处分管质量与平安工作，那么医务处对护理质量、医
2、院感染管理质量、后勤质量等如何协调管理？ 如何指导科室质量管理小组工作？假如质量管理科分管质量与平安工作，那么其他处室管不管质量与平安？如何分工？医院对质量与平安考核结果如何处置？ 3、 访谈医院分管行政工作副院长 投诉工作/院务公开工作/医德考评工作谁分管？哪个职能部门负责？ 4、 访谈科主任、护士长、科室质量管理员 你科室去年在质量管理上做了哪些工作？有哪些质量管理指标？完成状况如何？今年的质量管理重点是什么？ 5、 访谈医务处或质量管理科 医院有几个病种开展临床路径？几个病种开展单病种质量管理？有网络信息软件支持吗？2012年完成临床路径多少例？临床路径病例入径率？退出率？退出的主要缘由
3、是什么？开展临床路径与单病种管理主要困难是什么？ 6、 随机访谈急诊医护人员 医院是如何建立急诊绿色通道的？如何与院前急救连接？如何与手术室、病区对接？ 如何实现紧急病人优先检查治疗？当一位严峻多发伤（颅脑外伤、肺挫伤、可疑腹腔出血、下肢骨折）三无病人如何处理？ 当一位心脏病患者须要住院，但是心内科没有床位时，如何处置？假如一个重度烧伤患者因为本院无烧伤病房（或无床位）须要转院，如何处置？ 7、 随机访谈急诊医护人员、收费员、药剂人员 当医院信息网络系统瘫痪时，如何保障急诊病人得到刚好检查与治疗？ 8、 随机访谈急诊医护人员 医院急诊是否建立分区救治？如何实施？ 9、 随机访谈重症医学科主任、
4、护士长、医疗组长 医院重症医学科的建设与发展历程以及质量管理。（什么时候建立？从多少床位发展到多少床位？医务人员怎么配置？医院对重症医学科如何进行质量监管？重症医学科遇到专科问题如何协调处置？在绩效支配上是否有倾斜政策？） 10、 随机访谈外科医师、麻醉师、手术室护士 医院如何实施手术平安核查制度？在手术前进行核查时是由谁召集？谁主持？假如术者医师未到时能进行核查吗？ 11、 随机访谈医疗护理管理人员 医院在查对制度的质量监控中，哪些部门与环节是重点？对手术病人或高危操作病人如何正确查对？ 12、 随机访谈医护人员 你知道患者平安目标管理吗？有哪些内容？哪些职能部门负责管理？如何管理？ 13、
5、 随机访谈医护人员 你如何邀请患者及家属参加医疗平安管理？ 14、 随机访谈住院医师和科主任 医院如何进行手术分类管理与授权管理？当一个高年住院医师进修驾驭了一个三级项目的手术技能，能赐予授权独立开展吗？为什么？ 15、 随机访谈有科研课题的医务人员 科研项目由科教科管理，必要时还须要医务处审批管理，为什么？访谈医务处、科教科管理人员：科室申请干细胞治疗项目应如何处置？ 16、 访谈医务处、质量管理科 医院对住院医疗质量如何管理？如何对住院时间长/费用高/非支配手术的患者进行重点监管？效果如何？ 17、 访谈药学、医务处、质量管理科、医院感染管理科 医院如何进行药学管理？药事委员会名称有什么变
6、更？为什么？ 医院在抗菌药物管理与专项整治中做了哪些工作？谁主管？如何协调、检查、反馈？医院在MDR如何防控？ 药物不良反应如何上报？向哪个部门上报？有措施激励吗？ 18、 访谈医务处、输血科 建立输血科有什么意义？输血科有哪些职能？对手术病人备血后没有应用如何处理？对术中须要紧急大量输血如何协调处理？医院合理输血如何监管？ 19、 随机访谈护理人员 你对优质护理看法？优质护理、责任制护理、整体护理的概念有什么差异？医院如何实施优质护理？ 20、 随机访谈行政值班人员、职能部门 了解医院应急总预案内容、启动方式、执行流程、协调机制、总结状况 21、 随机访谈医务人员、后勤人员 你参加过应急培训
7、和应急演练吗？你驾驭了哪些应急技能？你今日上班，假如发生火灾，你担当什么任务（角色）？如何处置？你知道医院制定了哪些应急预案？ 22、 访谈高层位置的科室医务人员 假如有一个脑梗的老年患者须要到另一座楼一楼做CT检查，护理人员不足，是否可以请家属或护工帮助送一下？为什么？假如是医务人员护送，应做好哪些防范准备？ 23、 访谈住院医师 你参加住院医师规范化培训吗？效果如何？你认为还有哪些须要改进的地方？医院接受社会人参加规范化培训吗？ 24、 访谈参加对口支援的医务人员你参加对口支援是哪家医院？去了多长时间？住在哪里？伙食如何解决？你对口的科室主任是谁？该科室哪些方面最须要支持？你在对口支援期间
8、开展了哪些工作？你对对口支援有哪些建议？ 25、 访谈医院感染管理科、科室质量管理小组 如何开展医院感染管理？医院感染管理科与相关质量部门如何协调？发觉问题通过什么渠道进行反馈？考核有那部门组织？考核结果交给谁？如何处置？ 26、 访谈医务人员 你知道病人的权益吗？你参加过或者你的同事参加过医患沟通方面的培训吗？如何履行知情同意手续？ 27、 访谈后勤保障人员 你认为你的工作与患者平安有关吗？假如有关，请举例说明。 28、 访谈医务人员 你对医院的信息系统/检验科/影像科/病理科/药学部/满意吗？你认为还有哪些方面须要改进与提高？ 29、 访谈门诊部医务人员 你认为预约诊疗有什么意义？你如何为
9、患者进行预约诊疗？ 30、 访谈职工代表 医院召开职工代表大会吗？多少时间召开一次？你参加了那次会议？有哪些主要议程？你对医院评聘工作有哪些看法？对医院的绩效支配了解吗？有什么建议？ （三）追踪评审法 医院评审复核，有现代医院评价与平安及质量改进工具的合成化应用，即追踪评审法。该项工作由清华高校医药卫生探讨中心刘庭芳教授牵头。是卫生部医管司托付的探讨课题。 1、追踪主要步骤：（示例） 1) 了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的实力与人力资源的配备等 2) 了解该病人从急诊室
10、转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等状况 3) 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤 4) 了解手术后在复原室，病人血压心率神志复原状况 5) 了解病人回到外科监护室后，病人进一步的复原，呼吸机的操作运用，心肺监护的运用，输液与肠道外养分的支持等 6) 了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合状况及院内感染的预防，病人健康教化，出院后的进一步康复支配等状况 六步走：管理组追踪图医疗组追踪图护理组追踪图检查者依据事先设计的表格填写记录，对每个环节的连接与对病人的处理正确与否，最终做出评价2、追踪哪些病人？（示例） 1) 前五项疾病诊断 2)
11、病情比较困难 3) 当日手术或检查 4) 当日或次日出院 5) 接受跨专业治疗 6) 与感染预防限制及药物管理有关（关联系统追踪评价） 7) 需门诊追踪治疗 3、访查什么？（示例） 1) 依病人接受护理服务的路径追踪 2) 观查单位间、跨部门间交接情形 3) 确认供应哪些重要的护理或服务 4) 评价不同服务间的整合及协调成效 5) 确认服务过程中潜在问题 4、里起先追踪？（示例） 1) 某病区病人一览表病人病历A病人 2) A 病人接受过护理、治疗处置及服务的地方-检验、放射、心导管、药房等 5、哪些重点环节？（示例） 1) 住院病人病历 2) 病人护理过程：干脆视察病人理护、给药过程、感染预防限制、护理支配过程 3) 工作人员在环境平安上的角色职责 4) 养分评估、难过评估、康复评估、病人健康教化、医疗仪器设备的维护等由有资质人员负责 ？
