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1、内科医师的素质一名优秀的内科医生远非仅仅完成医学院的学习和医院的实习就能做到。成为一名优秀内科医生应具有任何一种真正的职业所共有的特点，意味着一种特别的生活方式。这听起来有些老调重弹，然而，真正需要博学的职业，都要求从事该职业的成员与之息息相关，容不得半点儿三心二意。接受了这样一种职业，就必须与之共生，否则只能弃它而去。当然，这并不意味着内科医生就不能成为好伴侣、好父母或好公民，而只是说，伴侣、父母和公民也可以成为好医生。医学不是一门科学，而是一种职业。它不仅涵盖了医疗科学知识，还包括个人品质、人道主义和专业能力。尽管如此，现代医学的实施仍完全依赖于科学和科学方法。自从1910年，Flexne
2、r发表了他著名的医学报告以来，医学教育界一直致力于构建一个坚实的科学基础，以作为医学预科、本科、临床实习及继续教育等各层次医学教育的组成部分。生物医学是了解疾病、作出诊断、革新疗法以及评价新技术的复杂性和有效性的科学基础。成为一名内科医生并保持终生学而不厌的过程中，要求每个人都具有这种坚实的基础不仅能获取和鉴别新知识，而且能想方设法将这些新知识运用于医疗之中。为了掌握和评估那些最近出现的新方法，内科医生必须具有通过追踪医学文献，了解当代研究进展的智力和才能，无论这些报告所涉及的领域多么复杂。在过去的半个世纪中，医学的发展已经达到了一个非常了不起的程度。1850到1950这一百年间，除了盘尼西林
3、、磺胺药物和胰岛素这些重要发现以外，医学科学的发展还具有以下特点：药物化学的实验性应用，化学和物理学在生物材料，如血液、尿，或人体中的应用，例如，X射线拍摄和血压测量等。而过去50年的医学进展不仅达到了同时期科学的最高点，而且能反映出世界范围的科学知识大爆炸。对生病过程的真正理解，取决于人们是否掌握日新月异的科学知识。例如，当人们知道了蛋白的合成方式，探得其天然形态，并可以表达其各种物理特性时，我们便明白了血红蛋白3-链在第6位氨基酸发生从Glu到Vai突变时，红血细胞为什么会呈镰刀状；我们就能弄懂蛋白管型在多发性骨髓瘤上的沉积，弄懂细胞淀粉样变形成的复杂性及其对器官功能的影响；弄懂蛋白集合作
4、为早老性痴呆的基本过程的性质；弄懂细胞间的交互作用在通过细胞膜、细胞质传递信号并传向细胞核的重要性。一旦明白了G蛋白的运作模式，我们便会理解膜移过程是怎样发生的，信号是如何从细胞外传向细胞内的。进而，还会了解微生物毒素的活动方式；激素对细胞活动的影响；细胞对外界刺激的反应；和细胞在这种刺激过程中的调节等。一旦我们具有DNA合成基本过程、基因表达和突变方面的知识，便可拥有关于遗传病的知识，同时拥有那些在某一特定个体上连续表达的细胞突变的基本过程的知识。理解这些发病机理和过程，对于具有识别疾病并酌情施治的能力仅仅是必不可少的第一步。对于医药行业的任何人来说，基础科学是至关重要的根基。幸运的是，基础
5、科学已经贯穿于医学体系之中。对于每一位处于当今变革时代的学医者来说，认识一些极为基本但却至为关键的过程都能够进一步窥得整个病痛世界。每隔数年，医学的任一分支都能列出为数不少大的临床进展。它们表明，这些广为认可的发现的60多出自最基础科学领域，但有趣的是，完成这些发现的初衷却常常并非是要将它们用于为人类治病。例如在传染性疾病、血压调节、基础免疫、基础遗传及激素所致的代谢调节等方面的各种突破，在医学史上，堪称里程碑。这些突破为解开人类疾病的许多谜团提供了有效途径。尽管有这许多难以置信的成功，但目前仍有不少疾病还很难找到令人信服的解释，包括癌症、Alzheimers病，类风湿性关节炎及红斑狼疮之类的
6、自体免疫疾病，躁狂抑郁精神病及精神分裂症之类的精神病，以及其他许多疾病。尽管如此，对疾病在分子水平上的探索有望为包括上述疾病在内的顽疾提供医治方法，着实使人们对未来充满希望，兴奋不已。我们今天很为珍视的基础科学会成为通向明天的跳板，而明天正是我们大多数年轻医师大显身手之时。综观有记录的医学史，诊断和治疗并非都建立在科学事实的基础之上。过去，内科医生诊疗治病时的自信程度，即使不是底虚无着，也非底气十足。但是，这种情况已发生了彻底转变150年前，事情就开始发生变化。在跨越上世纪和本世纪的20年间，第一束基础之光就开始点亮了”微生物学的黄金时代”。在这期间，Pasteur在巴黎，RobertKoch
7、在柏林，开始解释传染性疾病的一个个谜团。他们对各种微生物予以定义，对这些微生物的传染原因和传播途径加以阐释，对宿体反应进行释译，这些都成为真正的转折点。他们创立了永久性的科学方法，使之成为了解并诊治疾病的基础。当时，能读到来自巴黎和柏林的科技论文，实在是一种莫大享受。因为在这段时期内，这两个学派将我们带上了精益求精、实验验证、汇集数据、相信证据的通途。这正是医学所不可或缺的。当今的医学早已超出了直觉和常识的范畴，且是高度特定术语化的精粹，这是经过一个多世纪对疾病定义的反复推敲的结果。我们今天正经历着这个黄金时代的飞速发展：不到60年前的抗生素的发现，过去30年中对免疫在分子水平上的阐释，以及目
8、前的遗传学，不仅是在分子水平上对其进行了解，而且掌握了利用其为人类造福的技能。我们的确处在一个分子生物物理医学的时代，处在一个各传统医学学科相互影响，相互渗透，并相互结合的时代。无论是谈论新陈代谢的遗传错误、神经传递、细胞分裂、致癌基因、还是谈论激素调节，都能精确到分子水平。旨在研究人基因组的计划正在加速进行，该计划的目标是在本世纪末将DNA在整个染色体组彻底编码。对每种基因以及其产物、其作用和直接功能进行定义的能力，已成为国际协作的目标。从病人开始，逐步缩小到单个分子和基本生物化学的过程，是一种获取科学知识的模式。这种模式不应对人类生存环境的其他有益元素构成诋毁。我们不应该只注重分子生物学和
9、结构生物学的进展、免疫学和遗传学的奇迹，而应当也关注人类学和社会学等诸领域，因为这些因素不但会影响我们赖以生存的世界，而且决定着我们的健康状况，以及最终的死亡率。根据有关的统计资料，行为原因-包括饮酒、吸毒、暴力、自杀、吸烟以及行为放浪所导致的医疗费用占美国医疗卫生支出的一半多。在沉醉于分子医学的成就时，我们必须清醒认识到，那些分析人或其群体行为，并试图改进这些行为，以及研究社会结构模式的学科，对于未来的医学研究是必不可少的，必须纳入我们的专业。如果要求内科医生正确地从事医学科学，他们就应被训练成科学家。这包括理解和运用科学方法的不同思维模式，培养一种追根寻源的探求精神，掌握设计实验并获取数据
10、的技巧，学会分析资料的正确性，并有选择地利用数据的方法，领悟何时对其进行评价，以便准确地提出问题和精妙而如实地回答问题。生物医学科学已成为内科医生的工作依据，因为按界定，内科医生所从事的是一种分析性职业。他们学到的技巧基本上都要体现在对病床上的每位病人的处理上，也就是说，要体现到资料的收集、综合、解释上，以便作出全面诊断；要体现在集体智慧的利用上，因为恰当医疗方法的设计并执行是集体智慧的结晶。所有科学的一条中心原则是经常问自己：我的结论对吗？科学方法的严谨，在于为内科医生提供知识技巧的同时，也为他们提供了一套分析方法。这套方法不仅对治病救人是必不可少的，而且为医学科学的进展作出了贡献，并为促进
11、人类健康提供了机会。每位内科医生都必须将纳新纠旧、完善未来作为快事。当今医学的成功，基本上建立在疗法、手术、疫苗和新药的大规模实验之上。许多这类研究必须通过多个中心的协同，在大的人群中进行。这为每位内科医生在其职业生涯的某个时段，以某种方式参与临床研究提供了机遇。的确，这种步骤不仅对于医学的未来必不可少，而且对于内科医生自己的职业发展也不无稗益。尽管经济和社会的变化来得突猛异常，医学的未来仍充满光明医生职业仍是一个崇高而众求的职业，是一个助人而后乐的职业。尽管从医的人数会不可避免的减少，但是，那些坚持下来的人会不断创新，不断开发新的疗法。最优秀的诊断学家将会是那些不断追踪最新发展，不断采用综合疗法的人。我们所追求的是综合医学，而不是通科医学或分科医学，我们所面对的是病人的各种不适的处理。无论我们面对的是基因治疗的错综复杂，还是毒品滥用的行为改善；综合都意味着广博的知识，高超的技巧和仁厚的爱心。对下个世纪的内科医生来说，这种职业和个性上的追求无愧于心，不但会受到他们的欢迎，而且会得到整个社会的认可。
