附件2三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）总体说明：一、本细则全部指标均为必查指标，适用于全部三级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者平安的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备推翻作用三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分第一部分 中西医结合服务功能（650分）第一章 发挥中西医结合特色优势的措施（30分） 评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提中学西医结合临床疗效3分）查阅相关资料，并抽查2项详细措施的落实状况医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能供应原始资料，扣1.5分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）31.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作支配，有发挥中西医结合特色优势和提中学西医结合临床疗效的详细措施，并依据年度进行定期评价。
11分）医院年度工作支配能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提中学西医结合临床疗效的详细措施查阅评审前3年相关资料医院未制定年度工作支配,或工作支配中无详细措施，不得分；不能供应原始资料，扣1分2有发展中医和中西医结合重点专科、学科和加强中西医结合人才培育的详细措施和明确的资金投入查阅评审前3年相关资料无详细措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）3医院对影响中西医结合特色优势发挥和提中学西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施查阅评审前相关资料，并抽查2项详细措施的落实状况未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）3医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析查阅评审前3年相关资料未定期进行考核、分析，不得分；分析不详细，扣1.5分31.3医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提中学西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提中学西医结合临床疗效作为重要指标。
10分）医院制定发挥中西医结合特色优势和提中学西医结合临床疗效的激励和考核制度查阅相关资料，并访谈有关人员未制定发挥中西医结合特色优势和提中学西医结合临床疗效的激励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分2★科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提中学西医结合临床疗效的相关指标科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提中学西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分6医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提中学西医结合临床疗效状况的考核结果体现在科室支配方案中未实行绩效考核或考核结果未体现在科室支配方案中，不得分21.4主动开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定激励措施6分）将对口支援下一级中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作支配，并有相关激励措施查阅上年度相关材料未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作支配，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无激励措施，扣1分3开展中医适宜技术推广、人员沟通等中医药、中西医结合对口支援工作。
查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员未开展中医药、中西医结合对口支援工作，不得分未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员沟通工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）3其次章 队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求50分）★中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%查阅本年度人事档案及相关证明材料每低于标准1个百分点，扣1分10中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%查阅本年度人事档案及相关证明材料每低于标准1个百分点，扣1分6护理人员系统接受中医药、中西医结合学问和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%每低于标准1个百分点，扣1分5每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%每个临床科室不符合要求，扣1分7院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%每低于标准10个百分点，扣1分3医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合学问和管理学问的系统培训。
院长应经过国家中医药管理局中医药和中西医结合政策和管理学问的系统培训科主任经过中医药政策和管理学问的系统培训查阅上年度人事档案及相关证明材料院长不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）6医院医务、护理、科研、教化等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例≥60%查阅上年度人事档案及相关证明材料每低于标准5个百分点，扣1分4临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例≥60%每低于标准1个百分点，扣1分5临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员每个科室负责人不符合要求，扣1分42.2制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和支配，并细致组织实施15分）制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容查阅相关资料并抽查1项措施的落实状况无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
3医院年度工作支配中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的详细措施并落实查阅上年度工作支配，并抽查1项措施的落实状况年度工作支配中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）5医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施查阅相关资料，并访谈相关人员无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分3开展师承教化，制定师承教化支配和详细措施查阅评审前3年相关资料，并抽查2项详细措施的落实状况未制定师承教化支配和详细措施，不得分；措施未落实，扣3分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）42.3细致开展医师定期考核工作，主动开展中医药接着教化与培训30分）依据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药学问与技能为主的医师定期考核工作查阅相关材料未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分6开展中医住院医师规范化培训查阅评审前3年相关材料，并抽查3名医师的培训档案未开展培训，不得分；未按支配和要求培训，每人扣2分4开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。
未开展培训，不得分；未按支配和要求培训，每人扣2分5每年担当省级以上中医药接着教化项目≥5项；中医药专业技术人员参加中医药接着教化并获得规定学分的比例达到100%查阅上年度相关资料每年担当省级以上中医药接着教化项目＜5项，每少一项扣1分；中医药专业技术人员参加中医药接着教化并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，扣1分42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本学问与技能培训并考核查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核每人不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分5注：中西医结合人员是指具备以下条件之一者：①具有中医类别中西医结合专业医师资格②具有中西医结合专业技术职务任职资格③临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培育项目并结业④具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。
第三章 临床科室建设（165分）评价指标评价方法评分细则分值3.1依据国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合有关规定20分）3.１.1临床科室≥12个（至少设置急诊科、内科、外科、妇（产）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科、感染性疾病科），医技科室≥8个（药剂科、医学检验科、医学影像科、病理科、输血科、消毒供应室、病案室、养分科）查阅相关资料，并实地考查每少1个科室，不得分10医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中西医结合”字样实地考查医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分7 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号不符合要求，不得分33.2.参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理25分）门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求实地考查门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）5人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满意科室建设与管理的须要查阅本年度人事档案不符合要求，每人扣1分3依据相关要求开展中医特色服务项目查阅相关资料，并实地考查。
开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分4上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作抽查本年度5份归档病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未刚好订正，每份病历扣0.5分5刚好开展病例探讨，提中学西医结合诊治急危重症、疑难病的水平抽查5份探讨病例未开展病例探讨，不得分；病例探讨中无中医内容，每例扣1分5三级医师的专科接着教化达到相关要求查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人未按要求开展接着教化，每人扣1分33.3制定并实施常见病。