开学前14天师生员工健康监测和出行情况摸排表学校：\情形姓名\健康监测及出行情况摸排（流行病学史筛査）14天内是否曾出现发热、腹泻等可疑症状？（发热须持核酸检测报告）本人或家庭成员是否为密接或次密接？14天内本人或家庭成员是否到过国内外中咼风险及疫情重点地区，或接触来人？（没有到过或接触过请不填，到过或接触过，请填写）21天内居住社区（村）是否发生过疫情？市区（县）健康监测（自开F学前14天起）天数检测日期健康码（1）红码（2）黄码（3）绿码早体温晚体温是否有以下症状：（1）发热（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽痛（5）腹泻（6）呕吐（7）黄疸（8）皮疹（9）结膜充血（10）都没有出现以上症状是否排除传染病：（1）是（2）否1234567891011121314是否满15岁？□已满15岁□未满15岁请全体教职工及已满15岁的学生填写疫苗接种情况：□已接种□已开具禁忌症材料本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担法律责任及一切后果本人签字：监护人签字：联系：学校核验人签字：。