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1、医院感染预防与掌握评价标准WS/T59220231 范围本标准规定了医院感染预防与掌握的评价根本原则、评价方法、评价内 容与要求。 本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。2 标准性引用文件以下文件对于本文件的应用是必不行少的。但凡注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 但凡不注日期的引用文件，其最版本包括全部的修改单适用于本文件。WS 310.1 医院消毒供给中心第 1 局部：治理标准WS 310.2 医院消毒供给中心第 2 局部：清洗消毒及灭菌技术操作标准WS 310.3 医院消毒供给中心第 3 局部：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T311医院隔离技术标准WS/T312
2、医院感染监测标准WS/T313医务人员手卫生标准WS/T367医疗机构消毒技术标准WS/TWS 507506口腔器械消毒灭菌技术操作标准软式内镜清洗消毒技术标准WS/T508医院医用织物洗涤消毒技术标准WS/T509重症监护病房医院感染预防与掌握标准WS/T510病区医院感染治理标准WS/T512医疗机构环境外表清洁与消毒治理标准WS/T524医院感染爆发掌握指南抗菌药物临床应用治理方法原卫生部2023年生儿病室建设与治理指南试行原卫生部2023年3 术语和定义以下术语和定义适用于本文件。3.1 个案追踪individual patient tracer医院现场评价所使用的一种方法，即承受真实
3、患者分析医院所供给治 疗、护理和效劳的过程，以评估各学科、科室、工程、效劳之间相互关系，以及他们在所供给的治疗和效劳中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院承受诊疗效劳的全过程。注：所选择的真实患者通常是那些承受过多学科或简单效劳的患者。3.2 系统追踪individual-based system tracer以个案追踪为根底的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整 合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以觉察各环节的潜在问题。注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和掌握以及用药治理。3.3 医院感染重点部门department of high infection risk医院感染预
4、防与掌握过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心室、生儿病房及重症生儿监护病房、感染性疾病科、手术部室、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科试验室，含输血科、内镜中心室、医院消毒供给中心等。4 评价根本原则4.1 医院感染治理工作的评价，应符合国家医院感染治理有关法律、法 规、规章、标准和标准等的要求。4.2 医院应鼓舞相关科室依据循证医学原则，承受有效的预防与掌握医院 感染的方法，降低医院感染发生的风险。4.3 医院感染监测、预防与掌握等治理措施应得当。4.4 医院感染预防与掌握工作应
5、表达持续质量改进。5 评价方法5.1 实行现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染治理工作进展评 价。5.2 现场评估宜承受个案追踪和系统追踪方法。5.3 医院感染治理质量指标宜与同地区同类医院进展比较分析，促进医院 感染预防与掌握工作的持续 质量改进。6 评价内容与要求6.1 评价内容包括医院感染组织治理、医院感染预防与掌握学问的培训与 教育、医院感染监测、医院 感染预防与掌握措施、重点部门医院感染的预防与掌握、医务人员职业暴露和感染的预防与掌握。6.2 具体评价内容及要求见附录 A。附录A标准性附录医院感染预防与掌握评价内容及要求A.1 治理A.1.1 组织建设与职责落实A.1.1.1
6、有医院感染治理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议 记录或会议简报。A.1.1.2 有医院感染治理部门，专兼职人员配备应符合医院感染治理 方法的要求。A.1.1.3 临床及医技科室有医院感染治理小组。A.1.1.4 有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问 题有反响及持续改进。A.1.1.5 相关人员知晓本部门、本岗位医院感染治理相关的职责并履 行。A.1.1.6 与医院相关部门分工协作，共同推动医疗质量与安全治理及持 续改进。A.1.1.7 有临床、检验、医院感染治理、药学等部门的联动机制，信 息准时共享。A.1.1.8 有医院感染重大大事如医院感染爆发的应急体系及联动机制
7、，并 落实。A.1.2 制度建设与落实A.1.2.1 有依据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际状况，不断 修订和完善的医院感染预防与掌握制度。A.1.2.2 有保障制度落实的工作流程、具体措施。A.1.2.3 医院感染治理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门 医院感染特点。A.1.2.4 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染治理相关制度及要 求，并执行。A.1.3 医院感染治理部门职责与落实A.1.3.1 有年度工作总结与打算，工作打算有效落实。A.1.3.2 开展的工作内容符合医院感染治理方法的要求和医院工作 的需要。A.1.3.3 专职人员每年参与医院感染治理及相关学科学问的培
8、训。A.1.4 医院感染相关部门、科室的医院感染治理职责与落实A.1.4.1 医务部门的医院感染治理职责与落实，包括以下内容：a) 帮助组织医师和医技部门人员预防、掌握医院感染学问的培训；b) 有监视指导医师和医技人员落实医院感染预防与掌握的制度及措施；c) 当发生医院感染爆发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调 查与掌握的工作，依据需 要进展医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和蔼后处理。A.1.4.2 护理部门的医院感染治理职责与落实，包括以下内容：a) 帮助组织全院护理人员预防、掌握医院感染学问的培训；b) 有监视指导护理人员落实医院感染预防与掌握包括消毒与隔离 等的制度及措施；c
9、) 当发生医院感染爆发时，依据需要进展护士人力调配。A.1.4.3 人力资源部门的医院感染治理职责与落实 :可将医院感染治理的绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系。A.1.4.4 教育部门的医院感染治理职责与落实 :负责组织医院感染治理及相关学问的培训与考核。A.1.4.5 药学部门a) 有全院抗菌药物临床应用的治理、监测和评价制度。b) 有“抗菌药物临床应用和治理实施细则”和“抗菌药物分级治理制度”，有明确的限制使用抗 菌药物和特别使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制治理。c) 帮助对医务人员进展抗菌药物合理应用的培训。d) 有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进
10、措施， 准时为临床供给抗菌药物信息。e) 催促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的治理制度和应用原 则。A.1.4.6 后勤或相关主管部门的医院感染治理职责与落实，包括以下内 容：a) 有医院感染预防与掌握相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭 菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；a) 医院建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和 掌握的要求；b) 有医疗废物治理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1) 有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关学问；2) 医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有 相应记录；3) 医疗废物处置设施设备运转正常
11、，有运行日志；4) 有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5) 有医疗废物泄露应急预案。c) 有医用织物的治理制度，织物的治理符合WS/T 508的要求；d) 协作医院感染治理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器 械、器具和物品的相关证明的审核；e) 有主管部门对制度与岗位职责落实状况的监管和持续质量改进 记录。A.1.4.7 病区、医技部门的医院感染治理职责与落实，包括以下内容：a) 病区的医院感染治理，遵循WS/T 510的要求；重点部门病区的医院感染治理，还应遵循相关法规、标准的要求；b) 医技部门的医院感染治理，遵循相关法律、法规、标准和标准 的要求。A.2 培训与
12、教育A.2.1 有针对各级各类人员制定的医院感染治理培训打算和培训 内容。A.2.2 有培训责任部门，依据不同人员设计相关学问与技能等培 训内容，并有考核。A.3 监测A.3.1 根本监测要求A.3.1.1 有医院感染监测打算，有全院综合性监测、目标性监测、医院 感染预防与掌握相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法标准。A.3.1.2 对监测资料有定期至少每季度分析、总结与反响，能表达 持续质量改进。A.3.1.3 依据需要开呈现患率调查，调查方法标准。A.3.1.4 宜开展医院感染预防与掌握措施，如手卫生、术前正确皮肤准 备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。A
13、.3.1.5 有信息系统的医院，宜承受信息技术对医院感染及其危急因素 进展监测、分析，其结果对医院感染预防及掌握决策供给支持作用。A.3.2 目标性监测要求A.3.2.1 应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计 划与掌握措施，并落实。A.3.2.2 有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关 尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。A.3.2.3 对目标性监测工作有定期至少每季度检查、自查，对监测 资料有定期至少每季度总结、分析与反响，能表达持续质量改进。A.3.3 上报监测信息按有关部门要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确。A.3.4 医院
14、感染爆发的报告与处理A.3.4.1 有医院感染爆发报告流程与处置预案。A.3.4.2 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关治理人员及 时获得医院感染的信息。A.3.4.3 有医院感染爆发预防与掌握的有效措施。A.3.4.4 按要求上报医院感染爆发大事。A.3.4.5 相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率达100% 。A.3.4.6 有对存在问题所实行的改进措施和成效进展追踪。A.3.4.7 医院感染爆发的调查与掌握，遵循WS/T 524 的要求。A.3.5 其它监测工作 应符合 WS/T 312 的要求。A.4 措施A.4.1 根底性医院感染预防与掌握措施A.4.1.1 手卫
15、生A.4.1.1.1 定期开展手卫生学问与技能的培训，医务人员知晓手卫生学问与 方法。A.4.1.1.2 手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合WS/T 313 的要求。A.4.1.1.3 对手卫生工作有检查、总结与反响，能到达持续质量改进。A.4.1.2 清洁、消毒与灭菌A.4.1.2.1 根本要求A.4.1.2.1.1 有医院清洁、消毒制度，并落实。A.4.1.2.1.2 环境、物体外表无尘、无污渍。A.4.1.2.1.3 医务人员知晓本岗位的清洁、消毒学问与技能。A.4.1.2.1.4 医院的清洁、消毒工作符合 WS/T 367 的要求。A.4.1.2.1.5 对重点部门清洁、消毒和 /或灭菌工作有定期的检查、总结分析与反响，提出改进措施。A.4.1.2.2 消毒药械的治理A.4.1.2.2.1 应有感染治理部门对医院购置消毒药械的审核意见。A.4.1.2.2.2
