《医师变更执业注册申请审核表(含体检表、医师拟聘用证明、提交的材料说明)1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师变更执业注册申请审核表(含体检表、医师拟聘用证明、提交的材料说明)1（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医师变更执业注册申请审核表姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，笔迹要端正清晰。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历
2、应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘任科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊断科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊断科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。13、执业范畴按有关医师执业注册中执业范畴的暂行规定填写。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记
3、号 原执业机构 地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种因素受过何种惩罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其她要说明的问题及申请的执业范畴 申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项 变更注册理由 申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘任科目：执业范畴：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘任科目：执业范畴：印 章
4、负责人： 年 月 日卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘任的科目：核准的执业范畴：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注 贵州省医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公单）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏 次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其她外科
5、身 高厘米 体 重 公斤 医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 她辅助检查成果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检查师签名：乙肝两对半检查师签名：血常规血型检查师签名：尿常规检查师签名：体检结果成果：（请在如下项目序号前打“”表达选定该项体检成果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾阐明：一、如选择上述成果，请继续在下列符合的项目上用“”表达：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其她： 二、如选择上述成果之一者，请具体阐明： 体检医院盖章医师
6、签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日贵州省医疗、避免、保健机构医师拟聘任证明姓 名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘任单位名称执业范畴拟聘任单位地址任职经历聘任单位意见负责人签名： （公章） 年 月 日备注医师变更执业注册应提交的材料1医师变更执业注册申请审核表（原件1份）；2近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张；3医师资格证书复印件1份，（验原件）；4医师执业证书（原件1份）；5注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；6申请人身份证复印件1份，（验原件）；7变更后拟执业的医疗、避免、保健机构的聘书或聘任合同或拟聘任证明；8原注册主管部门的医师注册变更告知单（原件1份）和本人原注册信息软盘1张。
