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1、市政基础设施工程建 设 工 程 质 量 监 督 报 告 市政备4（试行格式）工程名称： 发出日期： 监督机构： 一、工程概况 监督编号：工 程 名 称工程地点工 程 规 模工程造价结 构 类 型报监日期开 工 日 期竣工验收日 期建 设 单 位勘 察 单 位资质证书设 计 单 位施 工 单 位监 理 单 位检 测 单 位施工许可证号建 设 单 位项目负责人工 程 勘 察负 责 人专业技术职称执业资格证工 程 设 计负 责 人工程项目经理总监理工程师施工图审查单位二、有关各方质量行为各方主体质量行为建 设 单 位勘 察 单 位设 计 单 位施 工 单 位监 理 单 位检 测 单 位备 注执行强制
2、性技术规范标准情况勘察设计单位土建施工单位设备安装单位监 理 单 位三1、实物质量抽查情况（道路工程）土建工程路基及防护工程软 土处 理土石方工 程护墙、防 护及其他构筑物路面垫 层基 层面 层问 抽题 查处 发理 现情 质况 量三2、实物质量抽查情况（桥染工程）土建工程地基基础下部结构上部结构附属工程问 抽题 查处 发理 现情 质况 量三3、实物质量抽查情况（给排水工程）土建工程管道、管渠构筑物设备安装工程问 抽题 查处 发理 现情 质况 量四、中间验收情况验收情况验收项目施 工单 位监 理单 位设 计单 位建 设单 位检 测单 位验 收结 论验 收日 期备 注桩基工程基础工程下部结构上部结
3、构供电与照明工 程五、工程竣工验收（一）工程竣工验收必备条件序号项目名称检查落实情况备 注建设工程竣工验收必备条件1完成建设工程设计和合同约定的各项内容2有完整技术档案和施工管理资料3工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）4有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件5质量检测和功能性试验资料6有施工单位签署的工程保修书7法规、规章规定必须提供的其它文件（二）工程竣工验收监督监 督 检 查 情 况验收组织验收程序执行强制性标准情况是否发出责令整改通知书（三）工程竣工验收质量 名称类别道 路工 程桥 梁工 程排 水工 程给 水工 程供 电 与照明工程符合
4、强制性标 准 情 况资 料 情 况功 能 情 况外 观 情 况实 测 情 况本 次 验 收有 关 情 况说 明工程质量监督综合意见土建 土建监督员： 年 月 日设备 设备监督员： 年 月 日项 目 监 督 工 程 师 意 见：签 名：年 月 日站长（或技术负责人）意见：签 名：年 月 日市政道路工程外观评分表市政附表（甲）工程名称工程地点施工单位施工负责人检查项目外观要求存在问题应得分实得分加权系数评分沥青混凝土面层1 平层平整、坚实、无脱落、掉渣、裂缝、推挤、烂边、粗细料集中等现象。500.4210t以上压路机碾压无明显轮迹。103接茬应紧密、平顺、烫缝不应枯焦。204面层与路缘石及其它构筑
5、物应接顺，不得有积水现象。20侧缘石1侧石、缘石必须稳固，线直弯顺，无折角，顶面应平整无错牙，侧石钩缝严密，缘石不得阻水。700.22侧石背后填土必须密实。30人行道1 铺砌必须平整稳定，灌缝应饱满，不得有翘动现象。600.22 人行道面层应与其它构筑物接顺，不得有积水现象。40检查井与收水井1路面与井接顺，无跳车现象。250.22收水井内壁抹面平整，不得起壳，裂缝。253井内无垃圾杂物，井圈及支管回填满足路面要求。254框盖完整无损，安装平稳、位置正确。25注：1、如有护坡、挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道和检查井与收水井的加权系数同改为0.15，增加项目为0.10。2、根据存在
6、问题多少和产生程度，在应得分中酌情扣分。检查人： 年 月 日市政道路工程外观评分表市政附表（乙）工程名称工程地点施工单位施工负责人检查项目外观要求存在问题应得分实得分加权系数评分水泥混凝土面层1板面边角应平整；不得有大于0.3裂缝，不得有石子外露、浮浆、脱皮、印痕、积水等现象。600.42伸缩缝必须垂直，缝内无杂物，伸缩缝全部贯通。203切缝线直弯顺，无夹缝，无漏灌缝。20侧缘石1侧石、缘石必须稳固，线直弯顺，无折角，顶面应平整无错牙，侧石钩缝严密，缘石不得阻水。700.22侧石背后填土必须密实。30人行道1铺砌必须平整稳定，灌缝应饱满，不得有翘动现象。600.22人行道面层应与其它构物接顺，
7、不得有积水现象。40检查井与收水井1路面与井接顺，无跳车现象。250.22收水井内壁抹面平整，不得起壳，裂缝。253井内无垃圾杂物，井圈及支管回填满足路面要求。254框盖完整无损，安装平稳、位置正确。25注：1、如有护坡、挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道和检查井与收水井的加权系数同改为0.15，增加项目为0.10。2、根据存在问题多少和产生程度，在应得分中酌情扣分。检查人： 年 月 日市政工程质量保证资料评分表市政附表七工程名称主要工作量（万元）施工单位开竣工日期序号检查内容检查重点检查情况标准分实得分1主体结构技术质量试验资料1道路各层密度（压实度）试验。2回填土压实度。3混凝土
8、强度。4预应力张拉。5桩基质量要求齐全（含动载试验，无破损试验）。6沥青混凝土含油量试验。222原材料试验，各种预制件质量资料，合格证明1水泥、钢筋、沙、石、砖、石灰、石灰土中的土、沥青等原材料试验资料。2计量设备校核资料。3各种预制件合格证书及试验资料。4主要外购件合格证。223工程总体质量综合试验资料1污水管道闭水试验，污水厂水满试验。2道路弯沉试验。3桥梁动、静载试验等。4热力管道压力试验。124隐蔽工程验收单凡下道工序复盖部分的重要项目都需要隐验手续。125工程质量评定单分项、分部、单位（群体）工程质量评定资料。126质量事故处理报告、处理、结案及时，有市政质监站认可。（06）7施工组织设计，技术交底有质量目标、措施，落实情况、环保、文明施工、安全，节约及专项方案设计，审批完备，设计交底，施工交底，施工交底齐备。配比通知单，施工记录。68洽商记录竣工图洽商、记要、变更齐全，有编号，手续完备，竣工图清晰完整，与实际相符。109测量复核记录控制点、基准线、水准点，复核记录，有放必复。410合 计100一、 扣分原则：1第一项主体结构资料：按质量检验评定标准要求的检验内容和频率，凡带“”项目不合格，或漏检点数达到全部应检点数的1%扣3分，直到扣完，此项得分不足70%（15.4）资料评分定为不合格。2第二项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视
