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1、患者医疗投诉处理流程电话投诉向主管部门申诉信件反映接话人详细做好电话记录录接待员受理并做好登记对信件编号、登记投诉者单位、性别、年龄、工作单位、住址反应事由解决要求联系方式当事科室了解情况，当事人写出书面事情经过，科室提出相关建议向医务科长汇报重大问题及时报告院长经医院研究，做出处理决定对当事人及所在科室按照医院有关奖罚规定处理答复投诉人医疗投诉相关记录和资料留存患者医疗投诉制订措施，加以防范不合格标本拒收流程不合格标本按规定处理与相关医生或护理人员沟通，说明不合格标本对检验结果的影响对不合格标本拒收后，要做好记录，并请医生或护理人员签字标本收取人员发现不合格标本抗凝真空管使用错误标本量采集不
2、足经核对条码信息与病人相关信息不符高血酯、重度黄疸、肉眼观察有溶血的标本留取粪便标本超过1小时、用不适当容器留取粪便标本留取尿液标本超过2小时、容器不当、尿量不足、被污染的标本标本溢洒清除程序如有必要，可重复以上步骤发生感染性或潜在感染性物质溢洒处理人员做好防护准备（戴手套，穿防护服，必要时需进行脸和眼睛防护）用布或纸巾覆盖并吸收溢出物向纸巾上倾倒适当的消毒剂（2000mg/L有效氯溶液），并立即覆盖周围区域使用消毒剂时，从溢出区域的外围开始，由外向内进行处理作用适当时间（30min）后，将所处理物质清理掉。如果含有碎玻璃或其它锐器，则要使用簸箕或硬的厚纸板来收集处理过的物品，并将其置于可防刺
3、透的锐利器械盒中以待处理对溢出区域再次清洁并消毒物成功消毒后，通知相关工作人员溢出区域清除污染工作已经完成将污染材料置于防漏、防穿透的器械盒中，按规定处理病案借阅流程医务科批准病案室护士长同意科主任申请签字病案室护士长批准录入电脑借阅系统，限期归还，交押金，提供病案提供病案并详细登记，定期归还本院主管医师申请并签字病案室工作人员核实医疗服务监控人员对患者实施医疗活动的医务人员再次入院患者 的老病历提供病案并详细登记定期归还病案借阅申请复印病案流程复印申请提供申请人证件规定为申请人复印病历，内容包括入院记录、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术麻醉记录单，手术记录、
4、病理报告、护理记录、出院记录。正确提供病案按规定复印死亡患者近亲属保险机构公安司法机关死亡患者近亲属代理人患者本人患者代理人提供公安、司法机关出具的法定证明及其执行公务人员的有效身份证明提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明提供患者死亡证明、死亡患者近亲亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲亲属代理关系的法定证明材料提供患者死亡证明以及近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲亲属的法定证明材料患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料有效身份证明提供患者资料、查阅病案号非计划再次手术上报及监管流程各种原因导致的非计划再次手术进行手术术后针对非计划再次手术原因及
5、手术情况进行讨论，并记录在病历和非计划手术记录本中术后履行书面补报手续科主任组织讨论，填写非计划再次手术报告表，上报医务科审批非急症手术急症手术电话通知医务科审批急症手术非急症手术手术室实时上报二次手术情况医务科督导评估，及时反馈科室医务科汇总分析，作为手术科室质量评价指标和对手术医师资格评价及再授权依据注：患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症需再次手术的，主管医师同时上报医疗不良事件。医疗安全（不良）事件报告流程医疗安全（不良）事件发生的当事人和科室事件严重程度判断行政总值班主管职能科室核查、分析、及时处理持续质量改进一般不良事件严重不良事件电话上报(3h内)工作时间非工作时间填写医疗安全（不
6、良）事件报告表医务科医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报上级行政主管部门院领导48h反馈科室处理群体性（3人以上）伤害事件工作流程立即上报医务部立即上报院领导报卫生局医政科急诊二线相关科室（值班）和二线(值班)医师120急救车司机协调院内各方面工作，做好接待伤病员的准备通知的急救人员必须在十分钟内赶到急救领导小组组长承担现场指挥，组长未到达前，由值班医师承担进入绿色生命安全通道急救中心接到群体性伤害事件通知，明确时间、到达时间、人数立即通知急诊科室主任、护士长院领导下达应急命令，成立急救领导小组，各部门应急响应医务科、护理部、门诊部、总务科、器械科、信息科、保卫科等应急响应科内人员、床位调
7、配准备传染病网络直报流程相关科室每天收集传染病卡片后交直报人员审核卡片的完整性、准确性录入卡片，进行网络直报登记传染病卡片定期查重卡片及时订正卡片制作卡片电子文档保存疫情资料传染病疫情信息检测报告流程传染病疫情信息实行网络直报，并按要求进行电话报告报告病种和报告时限应于2小时内以最快方式向兰山区疾控中心报告甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者按规定要求进行报告由国家确认实验室进行审核确认其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾等病原携带者在诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行
8、报告其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情个别病种须由相关单位认可确认后方能上报脊髓灰质炎甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认艾滋病医院传染病防治流程成立医院感染管理体系制订工作计划与各部门职责分析当前问题实施各项工作检查及质量考核评价工作效果院内消毒隔离医院感染监测消毒灭菌效果监测病例监测检查结果判断总结医院传染病漏报检查传染病访视传染病报告环境卫生学监测多学科诊疗工作流程科室内病例讨论找出需要解决的问题 填写综合诊疗会诊申请表报医务部组织会诊实施会诊记录会诊意见和诊疗方案每半年对实施院内多学科会诊流程及质量进行总结、评价和反馈高风险技术操作
9、人员授权审批流程本人填写申请表科主任审核申请人是否达申报相应资质规定，科室专家组评价、考核，科主任签字报医务科审核医疗质量管理委员会专家审批医务科授权高风险技术操作人员（手术、介入、放疗等）辐射安全管理流程放射性同位素与射线装置场所安全和防护辐射安全和防护管理制度制定、落实及技术指导医院辐射安全防护管理领导小组从事辐射相关工作人员进行辐射安全和防护相关法律、法规和规范的教育与培训定期检查，进行辐射安全应急演练，发现安全隐患，立即整改操作人员资质准入：具有国家认可卫生专业技术资格证书，并经过辐射安全和技能培训合格对直接从事放射性同位素和射线装置的工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查，建立个人计
10、量档案和职业健康监护档案对受检者进行辐射相关检查时，应按照医疗照射正当化和辐射防护最优化的原则，避免一切不必要的照射，并事先告知患者和受检者辐射对健康的潜在影响。评价结果反馈科室，进行整改和持续改进医务科联合器械科、总务科、保卫部等相关职能科室应定期对辐射安全和防护工作情况进行评价辐射损伤事故处置流程辐射事件应急处理领导小组接到现场报告后，立即启动医院应急指挥系统，指挥其他各应急小组迅速赶赴现场，最大限度控制事态发展发生辐射损伤事故现场报告现场处置当事科室报告医院辐射事件应急处理领导小组总体善后处理迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划定紧急隔离区；根据具体情况迅速制定事故处理方案，各应急处理小
11、组开展工作辐射事故发生时间、地点、造成事故的核素、核素现有活度、危害程度和范围及射线装置的名称等报告市卫生局、环保局、公安局等相关部门剂量事故应记录现场辐射强度和有关情况，迅速估算受辐射人员的辐射剂量迅速安置受辐射人员就医，应急处理医疗抢救组紧急救治组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延医护人员预防艾滋病等经血液传播性疾病的职业防护流程医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触有病人的血液、体液手接触污染身体侵袭性操作戴手套脱去手套后，立即洗手，必要时进行手消毒戴帽子手套戴护目镜戴口罩戴帽子手套穿隔离衣或围裙戴口罩戴护目镜注意防止锐利器具刺伤锐利器具放入防水耐刺的容器
12、内飞溅面部按要求将使用后的医疗垃圾放入指定位置待处理各科为医护人员备齐并提供必要的防护措施临床危急值报告与处理流程医技科室发现并确认危急值门、急诊病人住院病人医技科室通知门、急诊护士（分诊员）或直接通知到诊室通知到病人通知不到病人，门诊部或总值班备案首诊医师在岗情况立即接诊医技科室电话通知病区医护人员病区医护人员核对危急值信息并在危急值及处理措施登记本记录通知主管或值班医生医生复核、确认危急值报告并处理，病程记录中有记录门诊护士安排同一专科其他医生立即接诊急诊室护士安排同一专科值班医生立即接诊诊断、治疗，记录到门诊病历不在岗在岗突发公共卫生事件报告流程医务科医院突发公共卫生事件医务科组织人员对
13、报告的突发公共卫生事件及相关信息进行核实、确认和分级在2小时内以电话或传真的方式向兰山区疾控中心报告兰山区疾控中心对报告的信息进行审核2小时内进行网络直报同时报告兰山区卫生局、卫生监督所临时用药申购流程科室需临时用药科室医生填写临时用药申请表药剂科审核科室主任签字药事管理与药物治疗学委员会主任委员签字药品管理科采购、备案住院药房申请科室领取使用注：1、 临时用药是指上级专家会诊、紧急抢救、特殊病种、特殊需要、诊断及科研所需的而我院尚未引进的药品。2、 临时用药引进仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销损失由申请人负责处理。3、 以临时用药名义过量申购药品，又无正当理由造成所申购药品的积
