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1、医疗安全不良大事报告制度医疗安全不良大事报告是觉察医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学进展和保护患者利益的重要措施。为到达卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全不良大事与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、 目的标准医疗安全不良大事的主动报告，增加风险防范意识，准时觉察医疗不良大事和安全隐患，将猎取的医疗安全信息进展分析， 反响并从医院治理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改进。二、 适用范围适用于院本部发生的医疗安全不良大事与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反响/大事、医疗器械不良大事、输血不良反响、院内感染个案报告需按特定的报
2、告表格和程序上报，不属本医疗安全不良大事报告内容之列。三、 医疗安全不良大事的定义和等级划分一 定义医疗安全不良大事是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和大事。二 等级划分医疗安全不良大事按大事的严峻程度分 4 个等级： 级大事警告大事 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级大事不良后果大事 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级大事未造成后果大事 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有稍微后
3、果而不需任何处理可完全康复。级大事隐患大事 由于准时觉察错误，但未形成事实。四、 医疗安全不良大事报告的原则一 级和级大事属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定执行。二 、级大事报告具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与或退出的权利，供给信息报告是报告人部门的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告， 相关职能部门将严格保密。3、非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章惩罚的依据， 也不作为对
4、所涉及人员和部门惩罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示， 共享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、 职责一 医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全不良大事，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全不良大事的持续质量改进措施的实施。二 护理部：1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全不良大事报告表，并对大事进展分类统计和分析，于每月8 日前将上月全部护理安全不良大事汇总。2、对全院上报的护理医疗安全不良大事，进展了解和沟通， 作出初步分析，并在 10 个工作
5、日内反响给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进展护理不良大事报告学问培训。三 医疗科：1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全不良大事报告表，并对大事进展汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全不良大事，进展了解和沟通，作出初步分析，并在 10 个工作日内反响给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高每月或数月发生一次的医疗安全不良大事汇总，组织相关部门或科室争论并提出改进建议，必要时上报医疗质量治理委员会或院办公会争论。4、负责对全院医务人员进展医疗安全不良大事报告学问培训。四医疗质量治理委员会医疗科组织相关委员会争论提出整改和处理意见，并上报分管领导1、每季度争论质量
6、掌握科提交的医疗安全不良大事，并制定相关大事的质量持续改进措施或建议。2、依据大事的性质、是否主动报告、报告的先后挨次以及大事是否得到持续质量改进等方面，赐予报告的个人或科室肯定的奖惩建议。六、 医疗安全不良大事的上报一发生或者觉察已导致或可能导致医疗事故的医疗安全不良大事时，医务人员除了马上实行有效措施，防止损害扩大外，应马上向所在科室负责人报告，科室负责人应准时向医务部或护理部报告。二 、级大事报告流程各科室或个人报告医疗安全不良大事1、 主管医护人员或值班人员在发生或觉察、级大事时， 以下程序进展上报：医务部、院务部、护理部及职能科室重大大事一般大事提出处理意见打算实施意见分管领导院领导
7、说明：（1） 当发生不良大事后，当事人填写书面医疗安全不良大事报告表，记录大事发生的具体时间、地点、过程、实行的措施等内容，一般不良大事要求2448h 内报告，重大大事、状况紧急者应在处理的同时口头或 上报告医疗科，由其核实结果后再上报分管院领导。（2） 医疗科接到报告后马上组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析大事发生的缘由、影响因素及治理等各个环节，制定对策及整改措施，催促相关科室限期整改，准时消退不良大事造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。（3） 涉及药物不良反响、院内感染、输血反响的实行双重填报。（4） 以上处理结果医疗安全不良大事报告表最终统一报医务科备案。2、当事科室需在2 个工
8、作日内填写医疗安全不良大事报告表，并上交护理部或医疗科。三 、级大事报告流程报告人在 5 个工作日内填报医疗安全不良大事报告表， 并提交至护理部或医疗科。七、奖惩1、鼓舞自愿报告，对主动报告且乐观整改者，视情节轻重可减轻或惩罚。对阻挡重大安全事故发生的报告者予以 200500 元现金嘉奖。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重赐予 502023 元的惩罚。3、医疗科每季度对收集到的不良大事报告进展分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实状况。4、当事人或科室在医疗安全不良大事发生后未准时上报导致大事进一步进展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成肯定苦痛、延
9、长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。5、 已构成医疗事故和过失的医疗安全不良大事，按沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则执行。6、对于已经进展医疗安全不良大事报告的医疗缺陷，医疗质量治理委员会将依据状况酌情减免惩罚。附件 1医疗安全不良大事报告分类1 供给何种效劳时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗导管、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共效劳设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、打算免疫、效劳工程不明、其它信息传递错误药品治理医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递
10、 书面医嘱传递 其它方式传递 其它信息与传递药品预备错误药品用法调配与治理种类皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射四周静脉滴注中心四周静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法内服药调配与治理外用药调配与治理注射药调配与治理血液制剂治理其它抗肿瘤细胞毒化制剂血液制剂循环制剂 糖尿病制剂抗菌制剂 抗癫痫制剂冷静制剂 麻醉制剂其它输血手术输血前检查放射线照耀实施输血开颅2 所报告医疗安全不良大事的名称：麻醉产科其它处置导管插入急救处置诊疗开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻 口腔其它局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工
11、流产人工关心生殖其它血液净化 放射线治疗核医学治疗化学治疗 康复治疗 针灸按摩 其它中心静脉导管插入四周静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入 支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它气管插管气管切快活脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其它门诊医疗设施/设备导管/介入口腔标本采集急诊住院安康检查其它人工呼吸机 氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净扮装置 内窥镜电刀输血器加压泵 输液泵注射泵 除颤装置心电图仪超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医
12、疗装置中心静脉导管四周静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入 腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔义齿 根管治疗 口腔填充物其它血标本 尿标本 便标本 痰标本 体液标本其它标本检查内窥镜医学影像功能检查检查护理进食心电图检查超声波检查 脑电图检查 负荷运动检查肌电图检查 肺功能检查 电生理检查 其它检查上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜 尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜X 线透视一般摄影 断层摄影 CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它一般体格检查核医学检查 糖耐量检查 病理
13、检查其它气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动 搬运、转运沐浴其它经口进食其它状况诊疗记录文件诊疗常规/指南/操作规程经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它医师记录文件护理记录文件影像记录文件养分记录文件康复记录文件出院与随访记录文件 患者知情同意记录文件患者授权托付记录文件病危、病重、死亡通知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件 有，但未执行 有，过时未更有，更未培训未建立其它3 所报告医疗安全不良大事的主要状况：a) 信息传递与承受1) 正确信息，传递与承受错误2) 正确信息，信息传递与承受延迟3) 正确信息，信息传递与承受不准确4) 错误信息/或传递错误5) 信息传递与承受其它错误形式b) 治疗1) 患者选择错误2) 部位选择错误3) 器材选择错误4) 其它选择错误c) 方法/技术1) 遗忘，未治疗2) 中止3) 延期4) 时间错误5) 程挨次错误6) 不必要的治疗7) 灭菌/消毒错误8) 体位错误
