胸痹诊疗方案

《胸痹诊疗方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痹诊疗方案（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、胸痹（急性心肌梗死）诊疗方案一、诊断：中医诊断：胸痹西医诊断：急性心肌梗死二、诊断依据：（一）中医诊断依据： （中医内科学第六版教材）1 、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛， 疼痛性质为隐痛、 胀痛、 刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚 者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续 时间长，达 30 分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷， 面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕 死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。2、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒 至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解

2、。3、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳 累过度等而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者。4、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清 酶学检查，以进一步明确诊断。（二）西医诊断依据（ 内科学第六版） 主要依靠典型胸痛、心电图改变及血清酶学增高。1 、临床表现：（ 1）症状：持续而剧烈的胸部 （胸骨后）压榨性疼痛，含服硝酸甘油及休息 不能缓解。不典型者可无胸痛而表现为上腹痛、咽痛、牙痛、下颌痛 等，亦少数病人无疼痛症状而以严重心律失常， 急性心力衰竭或休克 为首发症状。部分病人可有心绞痛发作频度增加、性质改变且严重等先兆症 状。（2）体征： C。2 、辅助检查（ 1

3、）心电图：呈动态改变 1. 心肌梗死心电图极早期（超急期） 改变为 T 波高耸，继之 ST 段呈弓背向上型抬高， 与直立 T 波形成单 向曲线，出现异常 Q 波。 ST 段于数日到 2 周内渐降至等电位线， T 波倒置并加深，约数周至数月后又逐渐变浅，多数Q波长期存在（称 陈旧性心肌梗死）。如心电图演变过程中仅有 ST段或/和T波动态改 变（一般要求 24 小时以上）而无 Q 波形成，则称之为无 Q 波型心 肌梗死。 2.心律失常心电图可出现各种类型的心律失常，以室性心律 失常最多。 前壁心肌梗死易发生室性心律失常， 下壁心肌梗死易发生 传导阻滞， 前壁心肌梗死如发生传导阻滞表明梗死范围广泛、

4、 病情严 重。（2）心肌酶学检查：主要测定磷酸肌酸激酶（CPK）及其同工 酶（CPK-MB ）和乳酸脱氢酶（LDH ）及其同工酶（LDH1），前二 者在发病 4-6h 开始升高， 18-24h 达高峰， 48-72h 恢复正常；后 者在发病 8-12h 开始升高， 2-3d 达高峰， 2-3 周恢复正常。（ 3）肌钙蛋白 T 或 I 测定：心肌梗死后 2-4h 即增高，可持续7-14d 。（ 4）查血清血糖、血脂、肝肾功能、血常规、血沉、 C 反应蛋 白等。（ 5）X 线胸片：如疑有肺部感染、心衰等可行床边X 线胸片检查。（ 6）冠状动脉造影：如不进行急诊 PCI 则一般安排在发病后 2 周左

5、右进行。（ 7）超声心动图与放射性核素：一般安排在急性期过后进行。三、治疗（一）中医辨证论治：1 、寒凝心脉：症状：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气 短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候与骤冷或聚遇风寒，而发病或 加重症状，苔薄白、胸沉紧或促。治法：祛寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤和枳实薤白桂枝汤加减当归15g桂枝18g白芍1224g细辛69g炙甘草69g小通草 6g 大枣 8 枚 枳实 9g 薤白 9g 瓜蒌 9g加减：重证可加乌头（另包先煎 1 小时）、附子（另包先煎 1 小 时）、干姜，蜀椒等。中成药：速效救心丸，麝香保心丸2、气滞心胸：症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定

6、处，时欲太息，遇情志不遂 时容易诱发加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒苔薄或薄腻，脉 细弦。治法：疏调气机，和血舒脉 方药：柴胡疏肝散加味陈皮15g柴胡15g川芎15g香附915g枳壳915g白 芍915g炙甘草6g加减：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚朴等芳香理气及 破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗散正气， 兼阴虚可加佛手、 香橼、金铃子等。静脉用药：舒血宁注射液。中成药：银杏叶分散片。3、痰浊闭阻：症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天易发 作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐谈涎，苔白 腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹方药：栝萎薤白半夏汤加

7、味全瓜蒌 2430g 薤白 912g 半夏 1215g 厚朴 1215g 枳实915g桂枝912g茯苓24g炙甘草69g干姜9g细辛6 9g加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理 气活血 ;痰热甚加黄连、海浮石、竹沥、竹茹；大便干结加桃仁、大 黄。4、心血瘀阻： 症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背 痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质 暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、 代、促。治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减桃仁1215g 红花912g 当归1215g 地黄915g 川芎18g 赤芍9g 川牛膝12g

8、 柴胡612g 枳壳9g 炙甘草 3 9g 桔梗 9g加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚 血瘀者加人参，附子（先煎 1 小时），气虚血瘀加人参，黄芪；瘀血 闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，丹参等，加强 活血理气之功。静脉用药：丹参注射液。中成药：血府逐瘀片，复方丹参片，地奥心血康胶囊。5 、心阴亏损： 症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸怔忡，五心烦热， 口干盗汗，颜面朝热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数结代。治法：滋阴清热，活血养心方药：天王补心丹酸枣仁1530g 柏子仁1530g 当归915g 天冬915g麦冬924g 地黄1215g 党参1215g

9、五味子 1524g玄参 15g 茯苓 12 15g 远志 6 9g丹参 12 15g梗 9g加减：阴虚阳胜者加珍珠母、石决明，兼气滞者加金铃子、延胡索。静脉用药：参麦注射液，生脉注射液。 中成药：天王补心片6、心阳不振： 症状：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒面色白 光白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉细沉迟治法：补益阳气，温振心阳方药：参附汤含桂枝甘草汤人参 1215g 附片 9g （先煎 1 小时） 桂枝 912g 炙甘草 6 9g加减：心肾阳虚，可合肾气丸，水饮上凌心肺可用真武汤。虚阳 欲脱用四逆加人参汤， 阳虚寒凝心脉加鹿茸片、 川椒、高良姜、细辛； 兼气滞血瘀者加

10、薤白、沉香、川芎、桃仁、红花。静脉用药：参附注射液（二）其它治疗 临证中在辨证论治的基础上，结合穴位贴敷常可收到满意疗效。1 敷贴药物 : 白芷、赤芍、川芎各 2 份，桃仁、红花、乳香、没药、 附子、白藓皮、地肤子各 1 份。2 操作方法 : 上药共研细末，贮瓶备用。每次取适量加入冰片，用生姜汁和清醋调成稠糊状，每取蚕豆大药糊，置于lcm X1 . 5cm敷料中间敷贴穴上。每次敷贴 4- 6 小时，每日 1 次，至疼痛缓解改为每 周 1- 2 次，连续贴敷 1 个月为一疗程。3 取穴：3.1 主穴：膻中、心俞、至阳、内关。3.2 辨证取穴：气阴两虚兼血瘀：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。 气

11、虚血瘀 : 气海、足三里。痰瘀互结 :中脘、丰隆。 心肾阳虚：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。 心血瘀阻：膈俞、通里。4、配合选用川芎嗪注射液、丹参注射液、生脉注射液、参附注射液 静滴。（三）中医优化方案1. 根据病情需要应用西药或介入治疗。 肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面的理化检查 以明确诊断，为治疗提供依据。3治疗时应突出重点， 解决主要矛盾， 对症应用中药汤剂或中成药， 如天王补心丹，待病情稳定后再整体调整。4. 对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量（因其易引 起头身疼痛等副作用）作为切入点，应用中医特色疗法，如予以静滴 舒血宁注射液或 （和）注射用血塞通

12、达到活血化瘀、 缓急止痛的疗效。 注意：血常规中血小板减少者禁用活血类药物。对于缓解期而言，减 少发作频率、 减轻发作时疼痛程度将作为切入点， 研制分别适合四季 服用的膏方，预防发作。为患者建立病情档案，长期观察疗效，以便 进行疗效评价。5. 进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；增加 特色疗法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择。6. 胸痹患者多有心悸（即西医心律失常），辩证为气阴两虚后可予 以静滴生脉注射液 （伴有汗出不止者尤可选用） 或参麦注射液。注意： 舌苔厚腻或痰多者禁用。（四）西医治疗一、（1）给氧、卧床休息。（2）心电监护（3）吗啡 3-5mg 静脉注射镇痛，

13、 必要时 15-30 分钟后可重复注射。 （4 ）静脉滴注硝酸甘油 5ug/min 开始，连续使用 2-3 天，反复心 绞痛或肺充血者可延长， 病情稳定后改用口服硝酸酯类药物 （用法同 心绞痛）。（5 ）阿司匹林 0.3QD ，对阿司匹林过敏者可使用噻氯匹定 0.25QD 或氯吡格雷 0.75mgQD 。（6）溶栓治疗1. 适应症 :患者有持续性胸痛，含服硝酸甘油不能缓解，伴有相邻 二个或二个以上导联 ST 段抬高者应尽早使用溶栓治疗。 AMI 发病 6h 内疗效最好，近期研究表明晚期溶栓（ 7-12h ）对梗死范围虽无 影响，但可改善心功能，降低病死率。2禁忌症：脑血管意外，近期活动性出血或

14、外科手术，出血倾向， 严重高血压（ 200/120mmHg ），严重肝肾疾病，年龄 70 岁， 感染性心内膜炎等。3.常用药物及用法：目前一般采用静脉内溶栓。 尿激酶每公斤体重2万U，最大量不超过150万U，溶于100ml 生理盐水 30-60min 内滴入。 链激酶一般用量 150 万 U ，溶于 100ml 生理盐水 60min 滴入， 用药前皮试并静注地塞米松 5mg 以预防过敏反应。 重组组织型纤溶酶原激活剂剂量为，首剂静注15mg，其后以0.75mg/kg (不超过 50mg ) 30min 内静脉滴注，随后再以 0.5mg/kg (不超过35mg ) 60min内静脉滴注，总剂量w

15、 100mg。亦有学者认为可用半量治疗。 直接指标：冠状动脉造影再通。 间接指标：胸痛迅速缓解(2h内)；ST段半小时内迅速回降50% ; 出现再灌注心律失常； CK-MB 高峰前移在 15h 内出现。(7) 紧急PCI :对有条件的医院可行紧急 PCI或在溶栓后行冠状 动脉造影，对溶栓不通(TIMI血流W2级)者做补救性PCI。(8) 紧急 CABG ：对持续胸痛或血流动力学不稳定，不能行 PCI 者，可做紧急 CABG 。二、进一步处理(1 )B受体阻滞剂 对无B受体阻滞剂禁忌症者可尽早使用，一般 应用美托洛尔 3-5mg 静脉注射。可每隔 15min 注射 1 次连续 3次， 继之口服每次 25-50mg, 每日 2 次，需密切观察心功能的变化。( 2)对有血流动力学不稳定或右心衰竭时可行有创血流动力学监 测。(3) 低分子肝素 使用 1 周左右(4) 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 对血压增高者用常规剂量，血压正常者使用常规剂量一半。（5 ）镇静、通便 可给予安定 2.5mg tid ，5mg qn ，果导 2#qn 。（6 ）调脂药物 主要选用他汀调脂药，用法