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1、医疗机构名称:统计人:统计日期:处方总数:B:用药品种总数C:处方中基本药物总品种数D:处方总金额E:处方中基本药物金额K:基本药物处方百分率=A/处方总数L:基本药物占处方用药品种百分率=C/B*100%M基本药物占处方用药金额百分率=E/D*100%N:基本药物未优先选用处方百分率=F/处方总数*100%O:基本药物平均品种单价=E/C序号处方号处方日期（年月日）年龄（岁）诊断基本药物处方（0/1）药品品种（种）处方金额（元）是否无正当理由未首选基本药物（0/1）所有药品基本药物所有药品基本药物12345总计a=_IB=C=D=E=F=单张处方情况G=H=I=J=百分率（%K=|L=M=N
2、=基本药物平均品种单价（元/种）O=注：有（或是）=1,无（或否）=0;结果保留小数点后一位。A:使用基本药物的处方数F:无正当理由未首选基本药物处方数G:单张处方用药品种数H:单张处方使用基本药物品种数I:单张处方用药金额J:单张处方使用基本药物金额点评表2基本药物处方专项点评工作表医疗机构名称：统计人：统计日期：基本药物处方总数：张序号处方号处方日期（年月日）年龄（岁）疾病种类基本药物名称是否合理（0/1）不合理问题代码用药方案是否与国家基本药物临床应用指南一致（0/1）12345总计A=B=百分率（%C=D=注：1. 是=1，否=o；结果保留小数点后一位。A:合理基本药物处方数；B:基本
3、药物用药方案与国家基本药物临床应用指南一致的处方数；C:合理基本药物处方百分率=A/基本药物处方总数*100%;2. D:基本药物用药方案与国家基本药物临床应用指南一致的处方百分率（）=B/基本药物处方总数*100%不合理问题代码（1）不规范处方：1-1:处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2:医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3:药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4:新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5:未使用药品规范名称开具处方
4、的；1-6:药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-7:用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-8:处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-9:开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-10:单张门急诊处方超过五种药品的；1-11:无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-12:开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1- 13:医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（2）用药不适
5、宜处方：2- 1:适应证不适宜的；2-2:遴选的药品不适宜的；2-3:药品剂型或给药途径不适宜的；2-4:用法、用量不适宜的；2-5:联合用药不适宜的；2-6:重复给药的；2-7:有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-8:其它用药不适宜情况的。医疗机构名称：处方日期：统计人:问题代码存在冋题处方数医嘱单数门诊急诊不规范处方1-1处方的前记、正文、后记内容缺项，书与不规范或者字迹难以辨认的1-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的1-3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）1-4新生儿、婴幼
6、儿处方未与明日、月龄的1-5二未使用药品规范名称开具处方的1-6二药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的1-7用法、用量使用遵医嘱”自用”等含糊不清字句的1-8处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的1-9二开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的1-101单张门急诊处方超过五种药品的1-11无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的1-12开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的1-13医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物
7、处方的小计1A=B=C=用药不适宜处方2-1适应症不适宜的2-2二遴选的药品不适宜的2-3药品剂型或给药途径不适宜的2-4用法、用量不适宜的2-5联合用药不适宜的2-6重复给药的2-7有配伍禁忌或者不良相互作用的2-8其它用药不适宜情况的小计2D=E=F=基本药物处方点评总数G=H=I=基本药物不规范处方比例（%）J-K=L=基本药物使用不适宜处方比例（%）M=N=O=注:A:门诊不规范基本药物处方数；I:病区基本药物医嘱点评总数；B:急诊不规范基本药物处方数；J:门诊基本药物不规范处方百分率=A/G*100%C:病区不规范基本药物医嘱数K:急诊基本药物不规范处方百分率=B/H*100%D:门诊不适宜基本药物处方数；L:病区基本药物不规范医嘱百分率=C/I*100%E:急诊不适宜基本药物处方数；M门诊基本药物不适宜处方百分率=D/G*100%F:病区不适宜基本药物医嘱数；N:急诊基本药物不适宜处方百分率=E/H*100%G:门诊基本药物处方点评总数；O:病区基本药物不适宜医嘱百分率=F/I*100%H:急诊基本药物处方点评总数;
