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1、工伤生育保险政策及业务-3月一、工伤生育保险政策简介工伤生育保险政策总体上讲分参保政策、工伤认定政策、鉴定政策、工伤生育待遇支付政策。参保政策重要有新工伤保险条例、云南省生育保险暂行措施。认定政策重要有劳动部17号令工伤认定措施、市劳动局0852号文进一步规范工伤认定工作的告知。鉴定政策重要有市劳动局042号文曲靖市劳动能力鉴定管理措施。工伤生育待遇支付政策重要有工伤保险条例、云南省贯彻实行措施、云南省工伤职工配备辅助器具报销及限额管理规定、云南省生育保险暂行措施。工伤保险业务程序上是参保、认定、鉴定、待遇支付。生育保险业务程序上是参保、生育、待遇支付。（一）工伤保险重要政策。公司职工重要执行
2、新工伤保险条例及有关配套政策。机关事业单位重要执行曲靖市国家机关事业单位职工工伤保险暂行措施（曲政办发175号）及有关配套政策。（二）生育保险重要政策简介目前我省执行的生育保险政策重要是省政府办公厅1997年发布的云南省公司职工生育保险暂行措施（云政措施1997156号）、曲靖市国家机关事业单位职工生育保险暂行措施（曲政办发175号）及有关配套政策。1、生育保险参保范畴。所有机关、事业单位、人民团队及公司的职工，都应参与生育保险。2、生育保险基金的筹集。生育保险基金按照“以支定收、略有节余（或略有储藏）”的原则筹集。其中：机关、全额拨款事业单位、人民团队职工由同级财政按本级上年度职工工资总额0
3、.5%的比例筹集；差额拨款、自收自支事业单位，由本单位按职工上年度工资总额的0.5%筹集，以上单位生育保险由同级人社部门医疗保险中心经办。公司生育保险基金按照参统公司核定的缴纳基本养老保险费工资总额的1%筹集。职工个人不缴纳生育保险费。3、公司职工生育保险待遇和支付项目（1）产假待遇。产价不少于90天，另一方面难产、独子、晚婚晚育状况各增长产假15天，多胞胎的每多生一种增长15天。怀孕不满4个月流产的予以15至30天的产假，满4个月以上流产的予以42天产假。（2）生育保险费支付项目：休假工资：女职工生育或流产期间的休假工资，按照核定的本人上一年度缴纳基本养老保险费的月平均工资支付。生育医疗费按
4、照“结余归己，超支自负”的原则，实行包干使用。目前生育保险医疗待遇原则为顺产1500元，难产元，剖宫产3000元。男职工生育保险待遇：参与生育保险并足额缴纳生育保险费公司中的男职工，其配偶属未参保人员，符合筹划生育政策生育的，到男职工所在单位签订意见后，带准生证等有关材料到参保地社保经办机构领取一次性生育补贴金，其原则按参保女职工相应原则的50%发给。职工筹划生育手续费用。4、机关事业单位职工生育保险待遇按照曲靖市国家机关事业单位职工生育保险暂行措施（曲政办发175号）及有关配套政策招待（略）。二、工伤生育保险业务规范及注意事项（一）工伤生育保险参保所有机关、事业单位、公司法人、有雇工的个体工
5、商户都应按规定为员工参与工伤生育保险。初次参保的重要应提供单位有关法人登记证、营业执照、税务登记证、职工工资总额等资料，报本地社保经办机构审核批准参保。其中：机关、事业单位、人民团队的职工在本地医保中心参保；公司、有雇工的个体工商户在本地社保中心参保。在各地社保中心的参保单位，每年4月份申报工伤、生育保险参保基数，各单位务必按上年度职工实际月平均工资申报缴费基数。申报缴费基数后，社保经办机构按照曲靖市上一年度在岗职工月平均工资的60%至300%核定工伤保险缴费基数；生育保险按参统公司核定的缴纳基本养老保险的缴费基数为缴费基数（即按上一年度全省在岗职工年平均工资的60%至300%核定）。各单位参
6、保缴费状况在每年1月份开展年审工作，在每年8至10月份开展当年申报缴费基数稽核工作。各参保单位每月征缴筹划可在邮箱（密码3383497）中查询。（二）参保后工伤生育医疗待遇审核公司职工工伤保险待遇申报审核1、审核与否属参保职工。因高风险行业和农民工实名制参保、动态管理、人员变动大，因此须严格审核工伤职工身份证、工伤事故发生日期，拟定与否属参保职工。发生的医疗费与否属工伤保险基金支付范畴。2、审核当年度参保公司保险费的缴纳状况。在待遇审核中，要审核公司当年度工伤保险费与否准时足额缴纳后，再核批费用。不缴费不予办理；有必要时可告知公司带税务征收工伤保险基金缴费单的复印件进行审核。3、审核工伤职工与
7、否到合同医疗机构就医就诊。参保公司须按照市社保中心曲社险（）12号文中发布的合同医疗机构名单，安排工伤职工到合同医院就医。除急诊外，不在合同医院发生的费用不可从基金支付。对急诊就医限定按云政办发（）185号文第八条规定执行，即治疗工伤应当在签订合同的医疗机构就医，状况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，但用人单位、职工亲属及个人应在7日内到社保经办机构备案,伤情稳定后及时转到签订服务合同的医疗机构治疗。如未按规定在合同医院就医的，费用由单位或职工承当。4、审核受理有关待遇支付资料。参保职工受伤后，参保单位在报所在地劳动保障部门进行工伤认定的同步，就近送职工前去签订工伤医疗合同的医院治疗，待接到工
8、伤认定告知书和医疗基本终结后，到社保机构办理医疗费用审核手续。社保机构的业务经办科室受理参保公司填写上报的曲靖市公司职工工伤费用审核表，并规定公司提供如下资料：（1）工伤认定告知书；（2）工伤职工的住院或门诊医疗收费收据、医疗收费清单原件或门诊双处方笺；（3）医疗诊断证明书原件；（4）出院证（出院小结）原件；（5）经批准批准的工伤职工转诊转院申请表；（6）工伤职工养老保险缴费清册或养老保险手册；（7）其他需要提供的资料。5、审核医疗原则。医疗费用的核定，必须遵循“及时救治、合同医疗、按需检查、目录取药、节省基金”的原则，遵守工伤保险诊断项目目录、药物目录、住院服务原则及有关规定。除与医疗技术直
9、接有关的有关规定外，工伤职工在病房条件、就诊环境等方面享有一般就医待遇原则。如因伤情需要住监护病房（复苏室、ICU等）的须严格掌握，在病情缓和，符合离室条件者，必须转入一般病房。6、审核扣减项目。要认真审核住院收费清单，如有陪护费、陪客水电费、麻醉保险费的一律扣减；对脱离伤情治疗、滥用诊断项目所产生的费用，不予支付；对工伤门诊就医或确属伤情治疗需要出院带药的，急性病配药为3天量，慢性病为7天量，最长不超过2周给药量，如有违背严格按规定予以扣减；救护车费只可报销初次就诊有关费用，原则严格按基本医疗诊断项目目录规定原则执行。7、转诊、转院的审核1、转院报批制度工伤合同医疗机构因技术和条件限制，需将
10、进住的工伤职工转院就医时，主管医师应将转诊理由填写在曲靖市公司工伤职工转诊转院申请表内，并盖章交工伤职工家属报经社保机构批准转往上级合同医疗机构方可报费。如伤情紧急，应先电话报社保机构，并在转院一周内补办手续。对不具有转院条件而擅自转院的，其费用由职工或单位承当。2、转院条件的把握“因伤情需要下级医院不能治疗的”。3、转诊、转院执行逐级转诊的原则，但实际工作中需灵活掌握。（就近转诊）4、省社保局已签订工伤合同医院有如下几家：成都军区昆明总医院（43医院）、云南省红十字会医院（省第二人民医院）、昆明医学院第二附属医院、云南省第三人民医院（原昆明铁路局中心医院）、云南省中医医院。8、旧伤复发待遇审
11、核社保机构的待遇审核科室受理参保公司核报旧伤复发医疗费的申请时，需审核如下资料：1、审核工伤认定告知书。2、核对工伤职工病情诊断证明书和曲靖市工伤保险参保职工旧伤复发医疗卡。审核与否是工伤职工原有病情不同限度的复发引起的费用，非职工治疗旧伤复发的医疗费用，按照医疗保险的有关规定执行。3、工伤职工旧伤复发必须有经劳动鉴定委员会确认的曲靖市工伤职工旧伤复发确认申请表和曲靖市工伤保险参保职工旧伤复发医疗卡。但对革命伤残军人在军队服役期间负伤致残，到用人单位后旧伤复发，只要经市劳动保障部门认定为视同工伤，市劳动鉴定委员会发给曲靖市工伤职工旧伤复发确认申请表确觉得旧伤复发的，其费用可按条例规定从工伤保险
12、基金中列支。4、审核曲靖市参保职工旧伤复发医疗卡与否在有效期限内。（医疗卡有效期限为一年）5、在审批旧伤复发医疗费的同步，填写旧伤复发医疗卡上“旧伤复发医疗费用支付状况”一页，并加盖“已核”章，年度终结旧伤复发医疗卡上“审验记录”页盖“县公司工伤保险审验章” “市公司工伤保险审验章”。9、辅助器具费用审核社保机构的待遇审核科室受理申请人安装配备（更换）辅助器具的申请，须审核如下资料：1、工伤认定告知书、劳动能力鉴定结论、曲靖市工伤职工配备辅助器具审批表。2、审核工伤职工配备辅助器具与否经劳动能力鉴定委员会确认，与否到与社保经办机构鉴定服务合同的机构配备有关辅助器具。对不到社保经办机构鉴定服务合
13、同的机构配备有关辅助器具的，其费用由职工或单位承当。（目前签订服务合同的辅助器具配备机构有两家；德林义肢康复器材（昆明）公司、安的好假肢矫形器公司、云南省假肢矫形中心）。3、工伤职工配备辅助器具申请表。审核与否通过市社保中心审批。10、伤残待遇审核伤残待遇的审核涉及一次性伤残补贴金、伤残津贴和生活护理费等内容。1、受理工伤职工伤残待遇申请，并审核如下资料：工伤认定告知书、曲靖市公司职工工伤保险卡、劳动能力鉴定结论、曲靖市公司职工工伤保险费用审核表。2、工伤1-4级职工的伤残津贴和护理费待遇，根据云劳社发（）3号文规定应从鉴定级别结论下达的下月起享有。3、对于有职业病危害接触史的参保职工在退休时
14、虽然未检查出职业病，但退休后发现患职业病的，只要确认其退休后无职业病接触史并经劳动能力鉴定委员会鉴定，治疗职业病的医疗费用和按月领取的生活护理费，由工伤保险基金支付。一次性伤残补贴金是对工伤职工的一次性经济补偿，对进行性病变的工伤职工，涉及职业病职工，均以第一次伤残鉴定级别为根据享有一次性伤残补贴金。无论其此后伤残限度减轻或是加重，不再退出或追加一次性伤残补贴金。如果职工多次受工伤，且伤残鉴定也是分别鉴定的，凡符合享有一次性伤残补贴金鉴定级别的，应按每次受伤鉴定的级别发给相应的一次性伤残补贴金。4、职工在军队服役期间负伤致残，复员到地方又经劳动能力鉴定委员会鉴定上级别的，根据工伤保险条例第十五
15、条第一款第三项规定，享有除一次性伤残补贴金以外的工伤保险待遇（即不再享有一次性伤残补贴金）。11、工亡待遇审核工亡待遇审核涉及丧葬补贴金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补贴金等内容。1、职工因工死亡，受理工亡待遇申请，并审核如下资料：（1）工伤认定告知书（2）曲靖市公司职工工伤保险卡（3）被供养人户口簿、身份证、公安户籍管理的生存证明等。重要是：城乡户口的供养亲属，需要提供街道办事处以上政府部门的无生活来源证明；农村户口的供养亲属，需要提供乡（镇）以上政府部门的无生活来源证明；在校学生证明；劳动能力鉴定委员会做出的供养亲属完全丧失劳动能力的结论；孤寡老人、孤儿需提供县级以上民政部门证明；养子女需提供公证处证明和民政部门证明；因工死亡亲属完全丧失劳动能力的，必须提交劳动能力鉴定委员会的有关鉴定资料。（4）工亡职工死亡证明（必须由县级以上医院、县级以上公安部门或县级以上人民法院出具）。2、工亡职工的供养亲属抚恤金待遇，根据云劳社发（）3号文规定应从职工工亡的下月起享有。3、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，根据工伤保险条例第37条第2款的规定，其直系亲属享有的待遇涉及：（1）丧葬补贴金；（2）供养亲属抚恤金；（3）一次性工亡补贴金。
