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1、膝关节前交叉韧带重建术后康复注意事项-摘录自北医三院 运动ACL术后康复的注意事项ACL重建术后患者都会收到一份ACL重建术后康复方案， 上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便 有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在 门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将 此类问题做一总结并提由注意事项，以供参考。术后常见症状后方疼痛 现在ACL重建的主流技术是用自体帼绳肌腱。 术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜 等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼 痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。 有时会有少量由血渗至皮下也会
2、有刺激从而产生疼痛。患者 可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤 血，轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。体温升高 术后体温轻度升高，在 38 c以内，持续不过4 天，一般为术后吸收热， 属正常情况。如果体温超过38 c或 体温尽管在37.5 C左右但持续时间大于 4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。关节肿胀 ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术 后4-6周肿胀就会好转，一般在术后 3个月内可以消肿，如 果软骨损伤较重，术后 6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一 般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。
3、膝关 节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很 大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情 况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见 后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药口服 扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。内踝淤血 重建ACL取腱处或者骨道口会有少量由血， 出 血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。 不能吸收的由 血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢 慢渗由，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。 这种现象一般在术后 7-10天由现，持续3-4
4、周。有时淤血也 会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷、 加强踝泵练习，促进其吸收。皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因 为取帼绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切 口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不 会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大 部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮 肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后 1年左右才可恢复。行走不利所谓行走不利即是行走时有 病”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸
5、直往往差3-5。，这样患者在行走时患膝会 拖后 腿”，造成病的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练 习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩， 解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合 等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增 加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。康复时的常见问题
6、及注意事项支具佩带北医三院运动医学研究所的 ACL术后佩带支具俗称弯夹板夹板的使用一般需严格按照康复要求进行， 第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三 个月由门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者， 应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是 维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉； 当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权 衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是 下坠”。解决的经验来自患者：用一 折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛 巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练
7、习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、 内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会 有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是， 屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时 间为10-20分钟，到了既定角度，要停留 10分钟，停留时 即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、 内、外肌肉,感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会 很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比 较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较 长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每
8、次屈膝时都会很痛”，屈膝之后膝关节白疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈 膝进程太快，尤其是术后 6周左右时，易使重建韧带发生松 弛。需要注意的是，术后 6周时部分患者自我感觉很好，能 够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水 600ml-800ml ,置 入冰块，冰块与水的比例约 1:1 ,上述冰水混合物的量可根 据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气， 这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝 练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事
9、项：冰袋与皮肤 之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰 敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布（代替前述 毛巾”） 即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续 25-30分钟，这样会 感觉到整个关节内部都 凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止 冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数， 逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度 肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。静蹲练习 静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量， 正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都
10、有好处。正确的静 蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要 经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到 正常的80%以上再进行静蹲练习。 静蹲时，后背不能倚在墙 上，不能让墙分担体重！膝关节屈曲角度不要太大，除了少 数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60 o静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余 部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习 姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是 异常表现，会对膝关节造成损伤，加重旗股关节软骨病变。凡由现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉
11、力量改善 不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。静蹲的 时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、 电影，听音乐、听有声小说等等。关节内响膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小， 只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的 原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是 ACL 重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节 活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为 术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。需要说明的是，旗股关节软骨损伤等是
12、导致膝关节弹响的病 理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般 会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这 些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对骸骨软 化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩 术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会 闻及大腿后方的响声， 随之发现该部位 包块”或者凹陷”。此 为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对 抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本 身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查 显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。 查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛
13、缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问 题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理 恐惧，同时获得及时有效的应对措关节镜下自体前交叉韧带重建术后康复计划注意事项：1、康复训练中可能发生的意外有：心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、功能改善不满意、根据具体 情况调整治疗方案等等。2、功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习 停止半小时内可消退至原水平， 则不会对组织造成损伤， 应予耐受O3、肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后 再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且 应同时练习健侧。
14、肌力是关节稳定的关键因素必须认真练习4、除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、 健侧腿等）应酌情练习，以确保身体素质来提高整体循环代谢水 平，促进手术局部的恢复。5、一般术后4天或5天后，早期关节活动度（屈、伸）练习，一般每 2 日进行一次，每次10 分钟之内完成最好，最好不要超过15 分钟。力求角度有所改善即可，避免反复屈伸和避免多次练习。 活动度练习后即刻给予冰敷15-20 分钟。如平时感到关节肿、 痛、 发热明显， 可每隔两小时冰敷一次。6、 如果越练膝关节越僵硬，一天不如一天，先停止屈膝训练，尽快门诊复查。7、 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增
15、加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。 肿胀的突然增加应调整练习， 减少活动量，严重时应及时复诊。8、 、 术后前 6 周扶拐，患足不着地行走。术后第 7 周的第一天患肢开始完全负重着地行走，可以丢拐。9、 膝关节支局佩戴要求：术后 4 周内应全天佩戴（除了练习的屈膝练习外） ，术后第二个月在床上休息时可以不戴，但下床时要戴；术后第三个月出门时要戴。为方便步行，术后第 22 天开始调节夹板0-30 范围内活动，之后每周向内挪动一格，至术后第七周可0-110活动。术后12 周可完全去除支具保护。10、 进行剧烈活动 （如跑、 跳跃、 类似三步上篮的斜切动作）之前，达到以下条件后才能逐步进行剧烈活动：术后 9 个月以上；髌上 10 厘米的大腿围度双侧差值小于 1 厘米，等速测试结果证实患侧肌力达到未手术侧的8% 以上；大腿后群和前群肌力比值（ H/Q ）大于 80% ；进过系统的伸进肌肉本体感觉训练，专业运动员还需经过三个月左右的专项训练。正文一、初期0-4 周（手术当天为 0 天）（一） 手术当天： 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；尝试进行股四头肌等长收缩练习。（二） 术后 1-3 天： 术后 24 小时可扶双拐脚不着地行走 （仅限去厕所！ ） 1、 踝泵用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，尽可能多做。 2、 股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习即
