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1、心肌标志物的分类和临床应用 时间:-3-19 9:53:04心力衰竭标志物的应用多种心脏疾病最后均可发展到心力衰竭。由于心力衰竭的发展比较缓慢，心脏是在多种病症累积近年后，才徐徐失去其泵血能力和各方面功能的削弱及下降。而在心衰的初期，心脏功能的减退是依托心脏所分泌的短肽激素来调节心脏的代偿功能，故在临床上往往不易浮现症状。老式诊断心衰的指标为心脏超声诊断，以评价心脏左室的射血分数理解心脏功能。近几年，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的B型尿钠肽（B-type brain natriuretic peptide，B-BNP），是目前唯一一种最佳的用于评价心力衰竭的实验室检测指标，在欧洲心脏协会（E
2、uropean Society of Cardiology，ESC）的心衰诊断指南中心，已将其作为实验室检测项目中的唯一指标。B型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP），是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，重要在心室体现，同步也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而迅速合成释放入血，有助于调节心脏功能。心肌细胞所分泌的BNP先以108个氨基酸构成的前体形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由76个氨基酸构成的无活性的直线多肽和32个氨基酸构成的活性环状多肽，释放入血循环，分别被称为NT-proBNP和BNP。NT-p
3、roBNP的生物学半衰期为60120min，而BNP仅为20min。B-BNP的释放与心衰限度密切有关，心衰限度加重，B-BNP的释放增长。B-BNP的重要生物学作用是参与钠调节，增进尿钠排泄和利尿，扩张血管，维持血压的动态平衡，同步拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统使心输出量增长。现已刊登的研究资料显示，B-BNP水平与左心室射血分数有极好的负有关性，觉得B-BNP可作为左心室射血分数的替代检测指标。既有不同公司的检测措施问世，重要分为检测外周血中NT-proBNP水平，或检测BNP水平。无论是检测NT-proBNP还是BNP，在临床应用价值上都没有太大差别。由于正常人血清/血浆B-BNP水平
4、极低，故B-BNP水平的升高具有极好的诊断价值。B-BNP重要用于诊断心力衰竭、监测病程进展、对疗效和预后进行评估，同步用于AMI患者在治疗后对其心室功能的恢复状况进行评估。当治疗有效时，BNP水平可明显下降，BNP水平的持续升高或持续不减少，一般提示患者的心衰未得到纠正或正进一步加重；在急诊室对呼吸急促患者的鉴别诊断，也可通过测定B-BNP水平精确筛选出非心衰患者引起的呼吸困难，由于其所具有的心肌特异性，B-BNP水平测定就具有很高的阴性预测价值；BNP在用于心脏外科手术患者的术前心脏功能评价，也是一项非常重要的指标。国外许多研究也显示，B-BNP用于对高危人群的筛查，具有重要的指引意义，如
5、糖尿病、遗传性心脏病、高血压、既往心梗、风湿性心脏病已行换瓣手术患者，都应定期作B-BNP的检测，及时理解心脏功能状况。尚有研究提示，B-BNP水平升高与高危患者的死亡率增长和再次住院治疗的风险均呈高度有关，并觉得B-BNP检测值比左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和VO2峰值更具有预测价值。由于B-BNP是目前唯一最佳的评价心衰的实验室检测指标，其检测迅速、敏感、特异，检测该指标来协助筛选与否需做超声心动图，从卫生经济学角度来讲，也是一种最佳的节省方案。超敏CRP在冠心病危险因素评价的作用 冠心病和动脉粥样硬化是一类严重危害人类健康
6、、影响生活质量的常用心血管疾病。随着生活水平的提高，其发生率也日趋增长。对此类疾病进行初期避免和干预，是维护人类健康的一项重要任务，用于评价冠心病危险因素的指标诸多，除了临床资料和遗传资料以外，尚有诸多实验室指标，如载脂蛋白（apoprotein，APO）中的APO-A1、APO-B、HDL-C、VLDL-C、LDL-C等。近几年，随着检测技术的发展，某些新的检测指标也用于临床，其中最具代表性的指标为超敏CRP(hs-CRP)。CRP由肝细胞合成（相对分子质量为100000144000），正常状况下在血清/血浆中含量极低，而当炎症或组织损伤时CRP含量可成倍增长，被临床作为炎症及感染的最佳实验
7、室指标。而hs-CRP水平用一般的免疫化学措施不能检测到，只能用超敏乳胶增强散射比浊法才干精确测定血浆中hs-CRP的浓度。国外学者研究发现，健康人血清/血浆中hs-CRP水平不不小于0.55mg/L，当有心血管疾病危险性者，其hs-CRP水平往往不小于2.1mg/L。因此，欧美等发达国家已将hs-CRP作为避免心血管疾病的相对独立的一种新的筛查指标。大量的数据分析显示，当hs-CRP低于2mg/L时，发生心血管疾病的危险性很低，而当hs-CRP不小于2.1mg/L时，发生心血管疾病的危险性增长。随着hs-CRP水平的进一步升高，发生冠脉综合征或心肌梗死的危险因素明显升高，如将hs-CRP与总
8、胆固醇和HDL浓度的比率联合应用，评价高危人群患冠心病的危险因素更具有客观的应用价值。因此，hs-CRP重要用于冠心病危险因素的筛查。目前国内因受经济条件限制，尚不能作为常规项目，但可用于高危人群的筛查。但牢记应全面评价冠心病的危险因素，不能将危险因素当作诊断指标，应恰如其分地评价危险因素的临床应用价值，才干有效地协助医生避免冠心病的发生发展。结 束 语综上所述，新的心肌标志物的应用为临床治疗提供了有力的实验室保障。但对这些新的心肌标志物特性的对的理解和掌握临床应用指标，只有对的分析各类心肌标志物检测措施的敏捷度、特异性与检测成果的关系，才干更好地为临床治疗提供可靠的实验数据和征询，体现检查医
9、学在临床医学中的作用，为保障人类健康作出奉献。脑钠肽在心功能生化检查中的应用曹兴建脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide ,BNP）又称B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide）,是继心钠肽（ANP）后利钠肽系统的又一成员，由于它一方面是由日本学者Sudoh等于1988年从猪脑分离出来因而得名，事实上它重要来源于心室。BNP具有重要的病理生理学意义，它可以增进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的缩血管作用，同ANP同样是人体抵御容量负荷过重及高血压的一种重要内分泌系统。心功能障碍可以极大地激活利钠肽系统，
10、心室负荷增长导致BNP释放。1BNP的生成、代谢与测定1.1 BNP的构造、合成与分泌：BNP同ANP同样具有一种由17个氨基酸通过一对二硫键构成的环状构造，它对于受体的结合很必要，其中二硫键对于BNP的生物活性很重要。BNP具有种属特异性，大鼠的BNP由45个氨基酸构成，而猪、狗与人的BNP由32个氨基酸构成，人类BNP基因片段位于1号染色体短臂的远端，与其上游的ANP片段相连，其反向转录脱氧核糖核酸（cDNA）由1900个核苷酸构成，BNP的信使核糖核酸（mRNA）由900-1000核苷酸构成，它可体现成BNP前体原，脱去N端的信号肽成为含108个氨基酸的BNP前体（proBNP），但并不
11、储存于分泌颗粒，重要从心室分泌，在其分泌过程中或进入血液后分解为具有生物活性的BNP（含32个氨基酸的C端片段）及N端片段。左室延展及室壁张力对BNP的释放进行基本调节。 1.2 BNP的分布、受体与降解：BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中以心脏含量最高。脑内以延髓含量最高，中枢神经系统的BNP含量高于ANP，脑与脊髓内BNP含量约较ANP含量高13倍。心脏内BNP重要存在于左、右心房，其中右心房含量为左心房3倍多，心室的BNP含量约局限性心房的120，心室BNP含量少是由于BNP前体并不储存在心室中，只有当室壁张力升高时才迅速刺激BNP基因高体现，大量合成BNP分泌入血，换句话说，B
12、NP在心室肌内储存很少。在房间隔、房室瓣、积极脉、肝动脉与肺静脉壁内亦具有少量BNP。利钠肽系统共有A、B、C三型受体，均为跨膜受体，BNP的清除重要通过两条途径：第一，通过C受体介导将BNP内吞入胞内，再由溶酶体酶降解；第二，由中性肽链内切酶对BNP降解，此酶在肺脏及肾脏中浓度较高。ANP较BNP对中性肽链内切酶的亲和力要大的多，但第二种途径仍为BNP代谢的重要途径，再由于C受体对ANP的亲和力亦高于BNP，这样导致BNP的生物半衰期（20分钟）长于ANP（约3分钟）。1.3 BNP的测定：测定血浆BNP浓度可觉得临床提供许多有用的信息，常用的措施重要有：放射免疫法（IRA）、免疫放射测量法
13、（IRMA）、电化学发光法（ECLA）。IRA法测定批间及批内的变异系数（CV）分别为14.8%、9.9%；IRMA法不经提取血浆BNP直接测量，使用Shionoria BNP放免试剂盒测定，此测定系统采用两种抗人BNP单克隆抗体，一种辨认BNP的C端序列，一种辨认其环状构造，即应用夹心法测定血浆BNP浓度，其最小可测量为2pgml，批间及批内的变异系数（CV）分别为5.9%、5.3%，此法较为敏感、精确、易于操作；而ECLA则更为敏感、精确，批间及批内的变异系数（CV）仅为5.8%、3%，但成本昂贵。近来用于床边实验（POCT）的BNP迅速检查和酶免疫法（ELISA）已用于临床，具有迅速、简
14、便、价廉等长处，ELISA法批间及批内CV分别不不小于14%和5%。2BNP的心血管作用及临床应用2.1 BNP的心血管作用：BNP同ANP均是肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂，亦抵制后叶加压素及交感神经的保钠保水、升高血压作用。BNP同ANP一起参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节，提高肾小球滤过率，利钠利尿，扩张血管，减少体循环血管阻力及血浆容量，这些均起到维护心功能作用。BNP又不同于ANP，ANP重要在心房合成，在心房负荷过重或扩张时分泌增长，血浆浓度升高，重要反映肺血管压力的变化，其她某些激素如抗利尿激素、儿茶酚胺类物质可直接刺激ANP分泌，因ANP前体储存于分泌颗
15、粒中，分泌时分解为ANP，其迅速调节重要在激素分泌量多少上进行；而BNP重要在心室合成，在心室负荷过重或扩张时增长；因此反映心室功能变化更敏感、更具特异性，因BNP前体并不储存于分泌颗粒，BNP的合成与分泌的迅速调节在基因体现水平上进行。2.2 BNP对心功能的诊断价值：心衰是多种疾病的终末阶段，心衰可分急性心衰和慢性心衰（CHF），CHF根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级提成、级。级心功能事实上无临床心衰症状，可称为左室功能不良（LVD）。慢性心衰急性失代偿时症状与急性心衰相似。临床诊断心衰的可靠性很差，特别是初级保健机构。心超声是诊断心功能不全最有用可靠的非创伤的措施。在英国被怀疑为
16、新的心衰病例每年有12万人。很难对如此大量患者都进行心超声诊断。基于BNP与心功能的密切关系，许多研究人员做了大量的工作以探讨它的临床应用。在CHF的病理生理变化及诊断中，BNP的重要性得到肯定。Mukoyama等报道CHF患者血浆BNP浓度较正常升高，且与心衰严重限度呈正比，比较正常组和CHF组之间的心脏及血浆BNP水平，发现正常人心室BNP含量为心房的7.2%，整个心脏的30%，CHF患者则分别上升为22%、52%，正常人血浆BNP浓度约0.90.07fmolml，BNPANP值约0.160.02，而不同限度CHF患者（NYHA分级）的BNP浓度：级约为14.31.8fmolml；级约68.937.9fmolml；级约155.439.1fmolml; 级约267.379.9fmolml。且在和级患者中血浆BNPANP值分别为1.44、1
