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1、放射病1.详细询问病史很重要，发病原因主要为核辐射事故、医疗事故、治疗性照射。2.急性放射病（radiation injuries）和慢性放射病均为全身性疾病，后者以造血组织损伤为主。3.根据接触放射线剂量、基本病理改变和临床特点，分为骨髓型、肠型和脑型三种类型的放射病，且病程呈阶段性发展，可分为初期、假愈期、极期、恢复期四个阶段。后两种类型的放射病分期不明显，病情进展快，多死于循环衰竭、休克。4.尽早住院，休息，高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食不容忽视。5.肠型放射病预后较差，对于病情较轻者应及时调整自主神经系统功能，禁食，尽早纠正脱水，维持电解质和酸碱平衡，进行严格的无菌隔离，积极抗感
2、染、抗出血，有合适供者行骨髓移植。病情较重者，主要给予对症治疗，减轻患者痛苦及延长生命。6.骨髓型放射病分期明显，积极治疗预后较好。7.脑型放射病目前无有效的治疗措施，主要采用对症治疗。并且发病很快，病情凶险，多在12天内死亡。8.感染是急性放射病的严重并发症，也是死亡的主要原因。重度患者或腹部接受大剂量射线照射者可出现肠套叠、肠梗阻。病历摘要患者男性，50岁，既往体健，主因“反复恶心、呕吐2小时”来诊，同时伴有全身乏力、头痛，追溯病史距患者居住地2000m处核电站发生爆炸。查体生命体征平稳，内科系统及神经系统未见明显阳性体征。【问题1】在急诊应完善哪些基本化验检查？思路1：血常规：受照后外周
3、血淋巴细胞绝对值降低较早，降低速度与照射剂量相关，12天降至0.6109/L提示重度以上骨髓型急性放射病。受照后外周血白细胞继反应性升高后减少的程度和最低值反映病情的严重程度，照后710天白细胞值降至2109/L，最小值低于1109/L，提示重度以上骨髓型急性放射病。受照后25天外周血血红蛋白升至110g以上提示可能发生肠型急性放射病。思路2：骨髓穿刺及化验：大剂量照射早期骨髓有核细胞减少，粒/红比值先增高后抑制。通过血象和骨髓象可观察造血抑制情况，并有助于判断病情轻重、进行分型、判断预后。思路3：血尿生化：血尿淀粉酶、心肌酶、肾功能、肝功能、凝血因子等测定有助于诊断和病情判断。思路4：体表放
4、射性监测：如佩戴笔式个人剂量仪，甲状腺放射线测定，收集口腔、鼻腔、皮肤沾染物、血尿便进行体表放射性的测量。知识点放射病病理、病因1.核战争101kt以下核爆炸时的暴露和有屏蔽人员，101kt以上爆炸时的有屏蔽人员，在严重沾染区内通过和停留过久的人员，受到早期核辐射或放射性沾染的外照射，是发生大量急性放射病伤员的主要因素。2.平时（1）核辐射事故：全世界目前有430多座核电站在运行，新建的核电站还在不断增加。从20世纪50年代至今已发生过好几起事故，其中最大的一次是1986年切尔诺贝利核电站事故，发生了200多例急性放射病，死亡29人。各种类型辐射源在生产、医疗各个领域的应用日益广泛，由于使用或
5、保管不当，各种类型的辐射事故已发生过数百起，我国自20世纪60年代以来也曾发生过多起辐射源事故，伤亡多人。（2）医疗事故：放射性核素和辐射装置的医疗应用，也有可能发生医疗事故，如国外曾发生过误用过量放射性核素治疗患者而产生内照射急性放射性致死的事故，也曾发生过因辐射装置故障使患者受到过量照射的事故。（3）治疗性照射：因治疗需要而给予患者大剂量照射，可造成治疗性急性放射病，如骨髓移植前常用大剂量（6Gy）全身照射或全身淋巴结照射，作为骨髓移植前的预处理。造血损伤是骨髓型放射病的特征，它贯穿疾病的全过程，骨髓在照射后几小时即见细胞分裂指数降低，血窦扩张、充血，随后是骨髓细胞坏死，造血细胞减少，血窦
6、渗血和破裂，出血。血细胞减少红系早于粒系，最初是幼稚细胞减少，以后成熟细胞亦减少。骨髓变化的程度与照射剂量有关，照射剂量小者，血细胞仅轻微减少，出血亦不明显，照射剂量大者，造血细胞严重缺乏，以至完全消失，仅残留脂肪细胞、网状细胞和浆细胞，淋巴细胞可相对增多，其他如组织嗜碱细胞、破骨细胞、成骨细胞亦增多，并有严重出血，呈骨髓严重抑制现象。骨髓被破坏以后，若保留有足够的造血干细胞，还能重建造血，骨髓造血的恢复可在照射后第三周开始，明显的再生恢复在照射后45周。若照射剂量很大时，造血功能往往不能自行恢复。淋巴细胞（主要为脾和淋巴结）的变化规律与骨髓相似，亦以细胞分裂抑制、细胞坏死、减少和出血为主，其
7、发展比骨髓快，恢复亦比骨髓早，但完全恢复需要较长的时间。随着造血器官病变的发展，骨髓型放射病的临床过程有明显的阶段性，可划分为初期、假愈期、极期和恢复期，尤以中、重度分期为明显。知识点放射病的发病机制造血损伤是骨髓型放射病的特征，它贯穿疾病的全过程。骨髓在照射后几小时即见细胞分裂指数降低，血窦扩张、充血。随后是骨髓细胞坏死，造血细胞减少，血窦渗血和破裂、出血。血细胞减少红系早于粒系，最初是幼稚细胞减少，以后成熟细胞亦减少。骨髓变化的程度与照射剂量有关，照射剂量小者，血细胞仅轻微减少，出血亦不明显。照射剂量大者，造血细胞严重缺乏，以至完全消失。仅残留脂肪细胞、网状细胞和浆细胞，淋巴细胞可相对增多
8、，其他如组织嗜碱细胞，破骨细胞、成骨细胞亦增多，并有严重出血，呈骨髓严重抑制现象。骨髓被破坏以后，若保留足够的造血干细胞，还能重建造血。骨髓造血的恢复可在照射后第三周开始，明显的再生恢复在照射后45周。若照射剂量很大时，造血功能往往不能自行恢复。淋巴细胞（主要为脾和淋巴结）的变化规律与骨髓相似，亦以细胞分裂抑制、细胞坏死减少和出血为主，其发展比骨髓快，恢复亦比骨髓早，但完全恢复需要较长的时间。随着造血器官病变的发展，骨髓型放射病的临床过程有明显的阶段性，可划分为初期、假愈期、极期和恢复期。尤以中、重度分期为明显。【问题2】急诊主要给予哪些基本治疗？思路1：留院观察，安静休息；避免着凉，预防感染
9、。思路2：给予止吐、纠正电解质紊乱、静脉营养支持治疗，同时补充大量维生素。患者症状缓解后进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。思路3：血常规、生化等指标及时复查。知识点骨髓急性放射病临床表现及治疗骨髓急性放射病受照剂量为1001000cGy，基本病理改变为骨髓造血组织损伤，临床主要表现为白细胞减少、感染和出血。在核辐射事故中较常见，积极治疗预后良好。随着辐射剂量的增大分为轻、中、重、极重度。轻度骨髓急性放射病：照射剂量100200cGy。症状轻，分期不明。初期可有头晕、乏力、失眠、嗜睡、恶心等症状，外周血白细胞在正常范围或稍增加，淋巴细胞绝对值3天内维持在1109/L；假愈期症状消失；极
10、期可有恶心、呕吐、低热、外周白细胞轻度减少，最低值在3109/L左右，血小板轻度减少，最低在50109/L，无明显出血症状；骨髓多改变轻，早期呈粒系造血活跃，粒红比例增加；住院观察。安静休息，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，并给予维生素C、E等自由基清除剂，根据病情酌情进行简易保护性隔离措施，工作人员戴口罩、帽子、穿隔离衣等。一般经治疗和休息12个月可恢复。中度骨髓急性放射病：照射剂量200400cGy。症状明显，分期清楚。初期：照射后2小时即可出现全身乏力、头晕、恶心、呕吐等初期症状。外周血白细胞照后反应性升高，24小时恢复原来水平，淋巴细胞3天内绝对值减至0.75109/L。假
11、愈期：34天进入假愈期，持续34周。极期：脱发、高热、感染、出血等症状，出血多见于皮肤易摩擦的部位，皮肤毛细血管负压脆性试验阳性。外周血白细胞、血小板进行性减少，受照后5周时达最低，白细胞2109/L，血小板30109/L。恢复期：经治疗2个月左右，进入恢复期，症状减轻，全身情况逐渐好转，轻度贫血恢复稍晚，生殖功能恢复需1年以上。重度骨髓急性放射病：受照剂量400600cGy，为半数致死剂量范围。症状明显，病程典型。初期：除全身乏力、头晕、食欲减退外，腮腺肿大，严重呕吐，少数腹泻，一般在照后1小时即可出现。外周血白细胞照后反应性升高，后逐渐下降，一周内减至2.5109/L，淋巴细胞3天内绝对值
12、降至0.5109/L。假愈期：23周，仍可有中度发热。极期：严重脱发、高热、有严重感染，口腔、呼吸道感染，甚至败血症，出血，皮肤黏膜出血，甚至柏油样便。严重出血和感染为死亡常见原因。外周白细胞急剧减少，照后1个月左右降至最低值，白细胞1109/L，血小板10109/L。经积极治疗，可存活。治疗：安静休息并尽早给予抗辐射药物和清除氧自由基的药物，如雌三醇，10mg，肌内注射，或苯甲酸雌二醇，1mg，肌内注射。加强隔离及防护，强化全身支持治疗，有条件可住进层流洁净病房进行保护。改善微循环状态：静滴低分子右旋糖酐、复方丹参，以防止红细胞和血小板聚集。预防感染、避免出血、保护造血功能、合理调配饮食，必
13、要时输注丙种球蛋白，以提高机体被动免疫力。适当放宽输血指征，尽早行HLA配型，寻找供者，考虑同种骨髓移植。极重度骨髓急性放射病照射剂量6001000cGy，绝对致死剂量。1小时内即可出现头痛、乏力、频繁呕吐、腹泻等症状，3天内淋巴细胞绝对值可减至0.25109/L，病情发展快，假愈期不明显，受照后第2周即进入极期，出现拒食、频繁呕吐、腹痛、腹泻、黑便或血尿，并可伴发严重感染、出血、水电解质平衡紊乱，第2周时白细胞和血小板下降至最低值，白细胞小于0.5109/L，血小板小于10109/L，通常死于严重感染或出血。经造血干细胞移植可能存活，患者恢复较差，常残留造血功能和免疫功能低下、终身不育等后遗
14、症。治疗：在重度治疗措施的基础上，加强隔离及防护，强化全身支持治疗，适当放宽输血指征，尽早行HLA配型，寻找供者，考虑同种骨髓移植。知识点肠型急性放射病的临床表现及治疗受照剂量为10005000cGy超致死辐射剂量，基本病变为肠黏膜坏死脱落，照后30分钟内即出现频繁呕吐、腹泻、腹痛和水、电解质代谢严重紊乱。外周血淋巴细胞绝对值急剧减少，3天内降至0.25109/L以下。无明显假愈期，经35天症状缓解后迅速进入极期。腹泻每天可达20余次，呈喷射状、血样便，伴里急后重，可见脱落的肠黏膜组织。主要给予禁食，尽早纠正脱水，维持电解质和酸碱平衡，进行严格的无菌隔离，积极抗感染、抗出血，有合适供者行骨髓移
15、植及对症支持治疗。知识点脑型急性放射病的临床表现及治疗受照剂量为5000cGy以上，基本病变为脑组织损伤，病情发展快，病程短。主要表现为意识丧失和站立不稳、步态蹒跚、头部摇摆、左右摇晃等共济失调，以及肌张力增加、肢体震颤、不规则抽搐、眼球震颤等中枢神经系统障碍的症状。多在13天内发生昏迷、循环衰竭、休克而死亡。无有效的治疗措施，主要采用对症治疗。【问题3】放射病的临床诊断？知识点放射病的临床诊断临床诊断是早期分类的继续，两者不可分割，目的是根据照射剂量、病情的发展和各项化验指标完成最后的确定诊断（表110-1）。表110-1各种程度急性放射病临床诊断参考表物理剂量和生物剂量测定：正确测定患者受
16、照射的剂量，是判断病情的主要依据，有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量，两者可以互相补充，以得出较正确的数值。1.物理剂量测定要详细了解事故时辐射场的情况、人与放射源的几何位置、有无屏蔽以及人员移动情况和时间的变化等，如患者当时佩戴个人剂量仪要了解佩戴的位置，收集患者随身携带的手表、红宝石和某些药品，前者用热释光法，后者用电子自旋共振波谱法测定受照射的剂量。当有中子照射时，应收集患者随身携带的金属物品以及患者的头发、尿样和血液等生物制品，进行中子的活化测量，了解受到的中子剂量，必要时进行全身24Na活化测量，进行人体模型模拟照射测量，然后进行分析，计算得出结论。2.生物剂量测定利用体内某些敏感的辐射生物效应指标来反映患者受照射的剂量，称生物剂量测定，现在公认淋巴细胞染色体畸变率
