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1、骨骼肌肉创伤1.骨骼肌肉的创伤发生率高，在85%的钝性创伤患者都有骨骼肌肉的损伤。虽然这些损伤较少直接导致患者死亡或截肢，但如果对这些创伤的评价和处理不当，仍会给患者的生命和肢体造成伤害。应及时发现这些创伤，了解损伤的解剖结构，避免患者致残程度加重，预见到并极力避免并发症的发生。2.首次评估时，及时发现并控制大的活动性出血。优先处理那些危及呼吸道、气体交换和循环稳定的情况。但这并不是说肌肉与骨骼的创伤就可以等后期处理，我们应从整体的角度处理患者，应当及时处理那些严重的骨骼肌肉创伤，使患者得到尽可能理想的预后。3.骨骼肌肉创伤的患者来诊后应立即检查生命体征（包括SpO2），最好进抢救室监护，并予
2、吸氧、建静脉通路、术前准备。生命体征稳定后进行再次评估：病史采集、体格检查、辅助检查等。4.确定是否合并危及生命的肢体创伤：骨盆骨折出血、大动脉出血、挤压综合征（创伤性横纹肌溶解）；危及肢体的创伤：开放性骨折与关节创伤、血管损伤、骨筋膜综合征、骨折脱位继发的神经损伤。5.所有骨骼肌肉创伤的患者都应查心电图、血常规、血型、术前八项、血凝四项、D-二聚体、X线、CT等。6.以下情况应注射破伤风抗毒素：伤口超过6小时；挫伤或皮肤擦伤；深度超过1cm；高速枪击伤；烧伤或冻伤；严重污染的伤口。7.处理患者的早期阶段，很难对患者的全部创伤作出明确的诊断；仍有可能遗漏一些小的骨折和软组织损伤，这就要求我们在
3、治疗的过程中，仍要对患者的伤情进行细致的了解，不断重复检查，并告知患者家属此种可能性的存在，以便发现和处理那些小的损伤。病历摘要女性，46岁，主因“滚落伤后腰背部、左小腿肿胀，周身疼痛8小时”来急诊。8小时前爬山时不慎滑倒、滚落致伤，伤后意识清楚，无憋气，但深吸气左背痛加重。分诊台测量生命体征：BP 135/50mmHg，P 85 次/分，SpO2 95%。【问题1】是否需要进抢救室诊治？思路1：虽然患者意识清楚、生命体征平稳，但腰背部、左小腿肿胀，周身疼痛，且深吸气时左背痛加重，应警惕合并危及生命和致残的肢体创伤。思路2：结合致伤的过程和症状，考虑多处软组织挫伤，不除外左侧肋骨骨折及血气胸的
4、可能。少量血气胸也可无明显自觉症状，因血气胸量小，查体也很难发现，需借助辅助检查才能确定。需入抢救室监护生命体征，并予吸氧、建静脉通路等。思路3：进行再次评估，详细病史采集、体格检查、辅助检查等。患者是在8小时前爬山时不慎滑倒，沿坡度约为70山坡滚落约30m远致伤；滚落过程中身体不同部位撞击于树干、山石上。院前未做特殊处理，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无憋气、呼吸困难，但深吸气左背痛加重。查体：BP 135/50mmHg，P 85次/分，SpO2 95%；神清、语利，GCS15分。背部、腰部、臀部、双下肢可见不同程度的皮肤擦伤及软组织挫伤（约占体表面积18%）。头面颈部未见异常；胸廓无畸形、挤压
5、痛（+），左侧肩胛线6、7后肋处见片状瘀斑，局部肿胀、压痛，双肺呼吸音稍粗、对称；腹平软，肠鸣音4次/分，全腹无压痛及反跳痛，肝脾区无叩击痛，左肾区叩击痛（）；脊柱及骨盆无明确损伤；左小腿可见数个散在小水疱、肿胀，触痛明显、无反常活动，左足皮肤稍苍白、皮温低、足背动脉搏动弱、甲床充盈时间2秒，足趾苍白、麻木。伤后未解便，留置导尿（残余尿约100ml，尿色变深、呈酱油色）。【问题2】再次评估后应尽快行哪些基本检查？1.血常规+血型、尿检。2.血电解质、肝肾功能、术前八项。3.凝血功能（PT/APTT）+D-二聚体。4.脉氧饱和度、动脉血气评估氧合和通气情况。5.心电图了解是否存在心肌缺血、心脏压
6、塞等。6.胸部及左小腿X线明确是否存在肋骨骨折、血气胸、胫腓骨骨折等情况（患者生命征不稳定，应申请床旁X线检查）。7.腹部B超、CT明确是否有腹腔内脏器损伤。8.必要时行颅脑、脊柱及骨盆等重要解剖部位检查。辅助检查血常规：WBC 11.6g/L。尿检：肌红蛋白阳性。血电解质、肝肾功能、术前八项：Ca2+1.7mmol/L，CPK 3200U/L。其余指标在正常范围。凝血功能（PT/APTT）+D-二聚体：D-二聚体 3560g/L。脉氧饱和度：95%。动脉血气：pH 7.39、PO2 89mmHg、PCO2 43mmHg、BE-3.2mmol/L。心电图：正常范围。胸部X线：左侧5、6、7肋骨
7、骨折，未见液气胸征。左小腿X线：未见骨折，左小腿软组织明显肿胀。腹部B超、CT：未见腹腔内脏器损伤。【问题3】考虑患者的初步诊断是什么？思路1：患者背部、腰部、臀部、双下肢可见不同程度的皮肤擦伤及软组织挫伤。可诊断多处肌肉软组织挫伤。思路2：胸廓挤压痛（+），左侧肩胛线6和7后肋处见片状瘀斑、局部肿胀、压痛；胸部X线：左侧5、6、7肋骨骨折，未见液气胸征。多发肋骨骨折（左侧5、6、7后肋）诊断成立。知识点骨骼肌肉创伤的评估在对创伤患者首次评估时，及时发现并控制大的活动性出血非常重要。比如在深部的大血管可能在软组织接受暴力时断裂，导致大失血。在急诊室最有效的止血手段是直接加压包扎。长骨骨折时的失
8、血量可能很大，可导致休克。如果及时用夹板固定，既可以因减少活动使出血量减少，还能在局部形成张力包裹效应，同样使出血减少。在处理开放性骨折时，用无菌敷料局部加压包扎以止血。当然，止血的同时应及时给予患者容量复苏。1.首次评估时的操作与检查（1）骨折的固定。（2）X线检查：通常是在对患者进行二次评估时进行X线检查。根据患者的血流动力学状态、受伤的机制以及临床体检的发现，急诊医师决定何时进行X线检查和照射的部位。2.二次评估（1）病史采集：1）创伤的机制：通过向院前急救人员、患者本人和家属及现场目击者询问事故发生当时的情况，记录完成病史，还应询问患者的既往病史。对创伤发生机制的了解非常重要，这能提供
9、发现那些不明显损伤的线索。急诊医师不仅要通过对创伤现场发生情况的了解，分析出那些可能存在的创伤。2）环境因素：急诊医师应向院前急救人员询问以下环境因素：患者是否暴露于高温或低温环境；患者是否接触到有毒气体或溶剂；事故地点是否有玻璃碎片；患者是否接触其他可能的污染源，如污物、动物粪便、淡水或海水等。急诊医师分析这些环境因素有助于预测可能出现的病情并选择合适的抗生素。3）患者的基础状态及可能加重病情的因素：了解患者在创伤发生前的基本生理状态对治疗非常重要，这些资料使我们更好地了解患者的病情，决定治疗方案和评估预后。在询问AMPLE病史时应注意了解以下情况：患者的日常生理状态和运动耐量；是否长期饮酒
10、和服用某种药物；是否有情感或精神障碍；以前的骨骼肌肉损伤情况。4）院前观察与救治：事故现场的一些发现对急诊医师很有帮助，这包括：患者被发现时的体位；评估现场患者的出血量；暴露的骨折断端；在明显的或潜在的骨折附近的开放性伤口；明显的畸形或关节脱位；肢体的感觉或运动功能缺失；解救和转运延误的时间。应准确记录创伤发生的时间，这对于那些在院前延误时间长，而且有活动性出血的患者尤为重要。（2）体格检查：创伤患者应除去全部衣服，以便进行彻底全面的检查。院前急救人员在转运患者到急诊室之前，应对明显的肢体损伤进行夹板固定。急诊医师在给创伤患者检查时应做到以下3点：发现并处理那些直接威胁患者生命的创伤（首次评估
11、）；发现那些对肢体造成直接威胁的创伤（二次评估）；对患者进行系统的检查，避免遗漏其他的骨骼肌肉损伤（连续的再评价）。急诊医师通过观察和询问患者的伤情，了解骨骼肌肉创伤位置，包括对肢体的触诊和逻辑推断可能发生的创伤。详细的肢体检查包括下面的内容：检查皮肤，皮肤的损伤导致患者的体液丢失和继发感染；检查神经肌肉的功能；检查肢体的循环状态；检查骨骼和韧带的完整性。通过详细的检查可以避免遗漏小的损伤。1）视诊与询问：观察肢体的状态：颜色和血运；创伤；畸形（成角畸形或挛缩畸形）；肿胀；颜色改变或擦伤、瘀斑。2）触诊：触诊患肢了解患者感觉神经是否受损，发现触痛部位（骨折或深部肌肉组织的损伤）。3）肢体血运：
12、在急诊室评价患肢的脉搏和毛细血管充盈可以了解患肢的血运情况。如果患者处于低血压状态，可以用Doppler检查，观察血管内的血流信号。患肢出现袜套样或手套样感觉缺失是血运受阻的早期表现。4）X线检查：体检的结果是X线检查的依据，对于有触痛或畸形等可能有骨折的部位应行X线检查，只要患者的循环稳定，应尽早摄X线片。思路3：约占体表面积18%的肌肉软组织损伤，释放出肌红蛋白，致使导出尿液颜色深、呈酱油色；且尿检肌红蛋白阳性，血生化Ca2+1.7mmol/L，CPK 3200U/L。考虑诊断创伤性横纹肌溶解（rhabdomyolysis）。知识点创伤性横纹肌溶解（挤压综合征）1.创伤机制由于肌肉创伤，释
13、放出有毒物质，如果不进行积极的临床处理，会导致急性肾衰竭。此种情况通常见于挤压伤患者，或者大块肌肉持续的压迫所致，最常发生的部位是大腿和腓肠肌。肌肉遭受持续的压迫导致缺血，释放出肌红蛋白和其他有毒物质。2.体检肌红蛋白尿使尿色变深，尿检肌红蛋白阳性。临床确诊需要进行肌红蛋白检测。由于横纹肌溶解，机体可能出现低血容量、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症、弥散性血管内凝血。3.处理在早期救治阶段，进行积极的容量复苏是减轻肾脏损害、避免急性肾衰竭的关键。通过积极的容量复苏和渗透性利尿，维持肾小管内较高的尿流量，可以避免由于肌红蛋白导致的急性肾衰。对于多数患者应同时进行尿液碱化，减少肌红蛋白在肾小管内的
14、沉积。思路4：左小腿肿胀、疼痛，左小腿可见数个散在小水疱，肿胀、触痛明显、无反常活动，左足皮肤稍苍白、皮温低、足背动脉搏动弱、甲床充盈时间2秒，足趾苍白、麻木，左小腿X线示未见骨折、左小腿软组织明显肿胀。诊断左小腿骨筋膜室综合征。知识点骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome）1.创伤机制在有筋膜包裹的任何部位，都可以发生骨筋膜室综合征。有时，皮肤的束缚也可以导致骨筋膜室综合征。临床常见的部位是小腿、前臂、足、手、臀部和大腿。当肌肉所处的骨筋膜腔室内的压力导致肌肉缺血坏死，临床即发生骨筋膜室综合征。导致缺血的原因既可以是腔室内容积增加，如缺血肢体再灌注
15、时发生的肿胀，也可以是由于腔室容积减小，如加压包扎。这种神经-肌肉的后期损伤被称为Volkmann缺血挛缩。2.体检任何肢体损伤都有可能发生骨筋膜室综合征，下列情况是最为常见的原因：胫骨或前臂的骨折、紧密加压包扎或石膏固定的损伤、严重的肌肉挤压伤、肢体局部受到长时间的外压、肌肉缺血再灌注导致毛细血管通透性增高、烧伤或剧烈运动等。临床医师应注意这些情况，尤其是被检查患者存在感觉障碍或意识障碍时，这些知识尤为重要。骨筋膜室综合征的临床表现有：剧烈的疼痛，尤其在被动牵拉受伤肌肉时疼痛加剧；受累周围神经分布区域感觉异常；通过受累腔室的神经感觉功能减退或运动功能丧失；受损区域张力增高并肿胀。骨筋膜室综合
16、征发展到后期，可以出现肢体完全瘫痪并脉搏消失，这是由于其内压力超过动脉收缩压所致。急诊医师不能单纯依靠周围脉搏减弱或毛细血管充盈时间延长，就诊断骨筋膜室综合征。临床诊断应依据病史中创伤发生的机制和相关的体格检查。在怀疑骨筋膜室综合征时，测量腔室内压力有助于做出临床诊断。组织内压力超过3545mmHg时，提示毛细血流减少，肌肉和神经可能受到缺氧性损伤。骨筋膜室综合征的发生与系统血压也有明显的关系，系统血压越低，诱发骨筋膜室综合征所需的腔室内压力就越低。因此对于那些痛刺激无反应的患者，应积极处理低血压状态。3.处理一旦做出骨筋膜室综合征的诊断或临床怀疑该病，应去除受累肢体的所有束缚，包括加压包扎、石膏、夹板等。在
