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1、胆系急症1.急诊常见胆系急症包括急性胆囊炎（cholecystitis）及急性胆管炎（cholangitis）。2.急性胆囊炎指胆囊的突发炎症，在胆囊炎症的发展过程中，胆囊管梗阻是主要因素。3.急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管炎的严重类型，是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血液循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，需及时处理，以挽救生命。4.接诊后应立即检查生命体征，并予吸氧、连接心电监护、建静脉通路、测微量血糖。5.梗阻原因结石蛔虫狭窄，多见于胆总管下段；致病菌以大肠埃希菌感染最常见。6.Charcot三联症腹痛、寒战高热
2、、黄疸；出现休克及精神神经症状为Reynolds五联症。7.注意与胃肠穿孔、肝脓肿、急性胰腺炎、肾盂肾炎等鉴别，以及心肌梗死、酮症酸中毒等引起腹痛相鉴别。8.床边B超是最常用的简便、快捷、无创性辅助诊断方法，急性胆囊炎可显示胆囊增大、壁厚、胆囊周围渗液及结石影；急性梗阻性化脓性胆管炎显示肝内胆管、胆总管扩张及胆道结石等征象。9.如能转运，尽快行腹部CT、MRCP等检查。10.尽快完成血常规、凝血四项、肝肾功能、淀粉酶、血生化、心肌酶及心电图等辅助检查。11.积极抗感染、抗休克治疗，针对致病菌使用敏感、足量抗生素。12.手术原则是解除梗阻，胆道减压，保持引流通畅，力求简单快速。病历摘要男性，69
3、岁，主因“右上腹痛伴发热5小时”来急诊。患者5小时前进食油腻食物后突然出现右上腹持续性剧烈绞痛，向右肩部放射，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体。既往有胆系结石病史。查体：T 39.5，P 105次/分，R 30次/分，BP 100/60mmHg，SpO2 94%。痛苦面容，巩膜黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，肝浊音界无缩小，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征（+）。肠鸣音正常。患者指尖血糖8.2mmol/L，心电图示窦性心动过速。【问题1】患者目前有无生命危险？可能的疾病是什么？思路1：患者血压虽未明显降低，但高热，心率、呼吸频率较快，正处在机体失代偿的边缘，随时会出现病
4、情加重，应立即进抢救室，给予吸氧，进行心电、血压、血氧饱和度监测，同时建静脉通路。思路2：患者有急腹症表现，且有高热，与很多具有致命风险的疾病相关联。其既往有胆结石病史，此次发作为右上腹痛，且Murphy征阳性，提示胆系急症的可能性大，同时，也应与急性肝脓肿、急性胰腺炎、胃肠穿孔等鉴别。需通过辅助检查来明确。图45-1患者的腹部平扫图像【问题2】应先进行哪些辅助检查？全血细胞计数；肝肾功能，血生化，血尿淀粉酶，酮体，C反应蛋白（CRP）；凝血功能（PT/APTT）+D-二聚体；动脉血气分析；腹部床旁超声；腹部（强化）CT。患者化验结果示：WBC 16.64109/L，N%95.66%，Hb 1
5、14g/L，PLT 83109/L，ALT 466U/L，AST 232U/L，ALB 30g/L，TBIL 110.6mol/L，DBIL 85.77mol/L，Na+143mmol/L，K+3.3mmol/L，CRP 55mg/L。血气分析：pH 7.33，PCO2 32mmHg，PO2 68mmHg，乳酸（Lac）2.8mmol/L。其余化验指标正常。床旁超声示：胆总管扩张，下段结石影，胆管壁增厚，胆囊增大。腹部CT可见胆总管扩张、胆结石、胆囊肿大、肠腔胀气（图45-1）。【问题3】考虑患者最终诊断是什么？根据患者化验结果，包括白细胞升高、胆红素升高、肝功能异常、CRP升高、血乳酸升高及
6、影像学结果，患者急性梗阻性化脓性胆管炎诊断成立。知识点急性胆囊炎的诊断标准注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有1项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持知识点急性胆管炎的诊断标准注：确诊急性胆管炎：症状和体征中2项+实验室检查+影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中2项明确诊断后给予积极补液、留取血培养标本后予以头孢哌酮/舒巴坦3g抗感染及保肝、支持等治疗，并联系消化内科、介入放射科、普外科会诊，以确定下一步治疗方案。2小时后患者血压下降至85/45mmHg，心率132次/分，SpO2 88%，呼吸33次/分，且意识模糊。【问题4】如何评估目前病情？思路1：患者目前处于休
7、克状态，意识障碍，表现为Reynolds五联症。思路2：评估该患者为重度胆管炎，先抢救感染性休克，之后进行病因治疗。知识点急性胆管炎严重程度分级注：重度胆管炎：符合重度评估标准16项中任何1项【问题5】应采取何种抢救措施？思路1：感染性休克的抢救。1.抗休克根据感染性休克治疗指南推荐，早期液体复苏目标为应在6小时内达到：中心静脉压（CVP）812mmHg，平均动脉压（MAP）65mmHg，尿量0.5ml/（kgh），中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）65%。（1）补液：晶体液及胶体液（主要是白蛋白）。（2）血管活性药物：首选去甲肾上腺素。2.抗感染应用抗生素
8、前留取血培养，如条件允许应留取胆汁培养；如首选经验性药物无效，可考虑选用碳青霉烯类。疗程应持续57天，根据患者临床表现、体温、血常规等指标综合考虑是否停用。知识点中度、重度急性胆管炎首选抗菌药物注：怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1.02.0g/d3.禁食、解痉、止痛。思路2：手术治疗：解除梗阻、减压胆道是缓解症状、避免感染进展最直接的手段。1.首选内镜下的胆道引流术内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterectomy，EST）和内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。EST还可镜下取石，ENBD可进行胆汁培养。重
9、度胆管炎及凝血功能障碍患者不宜做EST。2.次选经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），适用于由肝门或肝门以上胆道梗阻所致的急性胆管炎。经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）操作较安全，适合危重患者快速解除梗阻。3.如果以上措施失败，或存在禁忌证时，可考虑行开腹胆道引流术，先放置T管引流解除梗阻，待二期手术解决胆道梗阻病因。急性胆管炎治疗流程图该患者在抢救室开放中心静脉后经积极液体复苏及应用去甲肾上腺素抗休克治疗，追加一次美罗培南1g静脉点滴和对症支持治疗，血压维持在90/55mmHg，心率123次/分，尿量25ml/h，考虑患者生命体征不稳定，不适合行开腹胆道引流术，选择经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，术后收入ICU继续治疗。【问题6】什么时候需请专科会诊？急性化脓性梗阻性胆管炎诊断明确后应请消化内科、介入放射科及普外科医师会诊，讨论治疗方案。急诊科医师应首先积极抢救感染性休克，稳定患者生命体征，为进一步行介入治疗或手术治疗创造条件，如有必要，可先收入重症监护病房。
