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1、发热1.发热（fever）是多种疾病的常见症状，高热在临床上属于危重症范畴，高热39.141，超高热则为41以上。2.发热出现以下情况之一提示病情危重：高热，脑膜刺激征，存在免疫抑制状态，气短和胸痛，腹痛和腹膜炎。3.急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患：败血症，脑膜炎，脑炎，急性脑血管意外，头部创伤，急性心肌梗死，恶性高热，药物戒断，甲亢危象，环境相关发热性疾病。4.发热患者如果出现血流动力学不稳定，先按感染性休克处理直至可以排除。5.对高热患者应及时适当降温，以防惊厥及其他不良后果。对既往有高热惊厥史或烦躁不安者，在降温同时给予镇静药。发热待诊者，尽可能查明原因，可暂不给予特
2、殊治疗，否则改变热型，模糊临床征象，延误诊断。6.超高热指体温41。可见于以下几种情况：热射病及中暑严重阶段，典型表现为高热、无汗和昏迷。脑部疾病：严重脑外伤、脑出血、脑炎及脑部肿瘤等，由于病变引起体温调节变化而出现高热、超高热和昏迷。恶性高热：为一种常染色体遗传性恶性肌病，主要由麻醉或某些药品的刺激导致易感者发病。患者大多健康，在麻醉诱导时立即发生，临床表现为体温急剧上升，达到超高热水平，伴全身肌肉强制性痉挛，病死率高。7.高热是一些疾病的前驱症状，引起发热的病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要由变态反应
3、性疾病如药物热、结缔组织病、肿瘤以及自主神经功能紊乱和代谢疾病所引起。8.发热患者应受到足够的重视，尤其是高龄、心肌缺血、癫痫发作史患者、孕妇、体温40、基础心肺疾病患者。应密切观察患者生命体征变化，气道呼吸循环支持。口服退热药；退热栓；地塞米松510mg快速静脉滴注；对于高热惊厥、谵妄者可应用冬眠疗法。退热剂降温应审慎，体温骤降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。9.感染性发热是临床上引起发热的最常见原因。病原体包括细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等。感染性发热在临床上表现为急性发热、周期性发热、长期发热及慢性微热等，以急性发热最常见。10.对于由感染引起的高热，应根据病情选
4、用有效抗生素治疗。对局部感染病灶要及时清除。因非感染性疾病所致的高热，也需根据不同病因采取相应的治疗措施。11.询问发热的同时要注意询问各系统的特异性临床表现，如呼吸道感染常有咳嗽、气急。消化道感染常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。泌尿系感染有尿频、尿急、尿痛等。中枢神经系统疾患，多有呕吐、惊厥、昏迷等。发热伴黄疸常见于肝脏的细菌或病毒性炎症，肿瘤；伴多汗者常见于结缔组织病、败血症等；伴寒战者多为细菌感染如败血症、深部脓肿等。早期无特殊性明显临床表现和体征者，结合病史特点考虑伤寒、败血症、结核病等。12.对于发热患者，详细询问病史（包括流行病学资料）和认真、系统地查体非常重要。要特别注意询问如起病缓
5、急、发热期限与体温升高的程度和变化等。询问流行病学史，如发病地区、季节、年龄、职业、生活习惯、旅游史、与同样症状患者的接触史、手术史、输血及血制品史、外伤史、动物接触史等，在诊断上均有重要意义，往往可能提供重要的诊断线索。13.发热伴随的寒战，结膜充血，皮疹，呼吸道症状，神经系统症状，心血管系统症状，胃肠道症状，黄疸，肝、脾和淋巴结肿大，出血等症状，均有重要参考价值。可按照症状与体征的特点作出相应的诊断。14.老年患者有严重感染时，常有意识变化，而体温不一定很高，应该引起注意。15.传染病是急性感染性疾病的常见原因。因此，对急性感染性发热的患者，应注意发病的季节性和地方性。16.对于不明原因发
6、热的定义较多，但趋于统一的意见是，不明原因发热应符合以下3条：发热时间持续3周；体温数次38.3；经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后，仍不能确诊。因此，不明原因发热与“发热原因待查”是有区别的，通常不能在急诊室诊断不明原因发热。病历摘要患者青年女性，无明显诱因出现发热2天，最高达39，发热时伴发冷寒战，全身乏力，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急，全身淋巴结无肿大，无皮疹。本地医院血常规示：白细胞（WBC）15.2610 9 /L，中性粒细胞百分比（N%）93%，C反应蛋白（CRP）260.69mg/L。给予喹诺酮类、头孢类抗生素和抗病毒药物，无明显好转，来诊。
7、【问题1】 患者发热诊断思路？患者青年女性发热时伴发冷寒战，查体未见异常，无特异性伴随症状，血常规中白细胞计数增高，同时CRP增高，主要考虑感染性发热，进一步明确感染的部位及性质。【问题2】 患者下一步需要哪些辅助检查？复查血常规+涂片，尿常规，心电图（ECG），肝功能，血电解质，血沉，肝炎筛查，肝胆胰脾双肾B超，床旁胸部X线片，病毒系列，呼吸道病原体检查，血培养等。知识点血涂片血涂片染色镜检是提供鉴别诊断和提示进一步必要检查的重要工具，特别是在快速诊断某些特异性感染方面（如疟原虫、黑热病原虫及丝虫病等）。另外，血涂片染色镜检的作用还在于对贫血与血小板减少症进行鉴别诊断以及检出白血病和淋巴瘤等
8、，并确定其特点。【问题3】 需下一步进行什么处理？对于发热待查患者，主要是寻找病因，进行病因治疗。在发热时（一般T38.5）给予降温处理。疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗，另外补液支持治疗。患者ALT 43U/L、AST 29U/L、K + 3.37mmol/L。尿常规示白细胞+。血常规示WBC 6.610 9 /L，分类中性粒细胞85%，淋巴细胞7%，单核细胞8%，血小板（PLT）6810 9 /L。B超示：脾大；右肾长径大，左肾体积大，左肾上极肾周少量积液；盆腹腔少量积液。血沉示101mm/h。给予抗感染治疗；患者发
9、热同时多脏器功能受损，患者诉曾有关节疼痛，不除外风湿免疫系统疾病，查自身抗体、风湿蛋白系列、免疫球蛋白、补体系列。患者化验结果回报均阴性。同时给予抗炎、抗病毒治疗，补液支持，患者情况好转，但一天后患者再次出现发热，体温波动于37.538.5，以午后发热为主。不除外结核可能，查PPD试验阴性。【问题4】 接下来要如何检查和治疗？仔细追问病史，分析既往检查，考虑到B超所示左肾增大，肾周少量积液，行下腹部和盆腔CT平扫，结果示：右肾肿胀，肾内密度不均，边缘毛糙，考虑炎性改变。请肾内科会诊，考虑局灶性细菌性肾炎。【问题5】 如何进一步明确鉴别常见发热性疾病？发热的原因有很多，但大多属于感染，尤其是呼吸
10、系统、消化系统、泌尿系统为主。大多发热常伴有定位症状与定位体征，容易诊断。肺部体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。上呼吸道感染：上呼吸道感染有70%80%由病毒引起。主要有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。气管-支气管炎：全身症状轻微，仅有轻度畏寒、发热、头痛及全身酸痛，剧烈咳嗽时可伴恶心、呕吐或胸腹肌肉痛。细菌性肺炎：都有劳累、受冷等诱因或心衰、慢阻肺等基础疾病，发病急，常有持续高热。病毒性肺炎：多发生于冬春
11、季节，散在流行或暴发，体征常缺如。肺结核：多伴有低热、乏力、食欲缺乏、咳嗽、咯血、盗汗、体重减轻等。好发于肺的上叶尖后段和下叶背段。痰培养找结核菌是确诊的主要途径。伴有腹痛引起发热原因多为腹部脏器发炎、穿孔、破裂等，起病急、变化快和病情重。局限性或弥漫性腹部压痛、发热或伴畏寒、寒战、白细胞增多，提示腹腔病变急性可能。常见的发热伴腹痛病例有急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿等。伴有头痛：发热伴头痛非常常见，急诊需要鉴别中枢神经系统感染所致的发热伴头痛。各种原因引起的脑膜炎、脑炎及中毒性脑病所致的头痛往往剧烈、弥漫性、搏动性，随咳嗽加剧，随
12、病情好转减轻。【问题6】 皮疹提示哪些发热性疾病？对于发热患者均应注意有无皮疹，若存在皮疹需注意其大小、形态、有无高出皮面、颜色、硬度、边缘等，是否有指压退色、有无瘙痒、脱屑等。麻疹：常有接触史，大多在第4天出现红色片状丘疹，分布于面部，尤其是前额和耳周围，12天延伸到躯干和四肢，在皮疹出现前，Kop lik斑有早期诊断价值。水痘：皮疹通常于发病数小时或12天出现，初为斑疹，后为丘疹，继而转为水疱。合并感染时则变为脓疱。皮疹向心性、多形性分布。伤寒：病程第一周出现红色斑丘疹，以第2周为多，压之退色，多见于胸腹部，成为玫瑰疹，皮疹培养可分离出伤寒杆菌。流行性出血热：有接触史，起病急，以发热、出血
13、、低血压或休克、肾脏损害为主。发病时有些皮肤可见瘀点，腋下、胸部、背部及上肢皮肤出现搔抓样皮损。系统性红斑狼疮：特征性皮肤损害为鼻梁及双颊蝶形红斑，其他也可有渗出性多形性红斑、丘疹、荨麻疹等。风疹：典型的耳后、枕骨下和颈后淋巴结肿大，散在红色斑丘疹，无脱皮，体温随皮疹的出现而上升，23天降至正常。【问题7】 发热的诊断流程图【问题8】 根据热型怎样区分常见发热性疾病？1.稽留热体温持续于3940达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。2.弛张热体温24小时内波动达2，甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性组织细胞疾病。3.间歇热隔天或隔3天发热，见于疟疾、局灶性化
14、脓性感染。4.波状热见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎等。5.再发热高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。6.不规则热见于流感、支气管肺炎、败血症、恶性疟等。【问题9】 不明原因发热（FUO）有何特点？1.感染性发热结核病：结核病仍然是我国的常见病与多发病，疑难发热患者必须首先除外该病。该病误诊率高，主要是因为结核病尤其是血行播散型肺结核临床表现复杂，有些表现为肌炎、Poncet综合征、神经系统脱髓鞘及脊髓白质炎，这些其实都是结核血管炎的表现。另外，随着免疫抑制剂、糖皮质激素、抗肿瘤药物的应用，结核的发生率也会增加，因此，对于应用上述药物的患者，一定要鉴别诊断。伤寒、副伤寒：在不明原因发
15、热的患者中，仍占一定比例。需要注意的是，某些伤寒患者也可肥达反应阴性，而一部分肥达反应阳性的患者也可见于肿瘤性疾病、结缔组织病、溃疡性结肠炎等。布鲁杆菌病：多见于牧区，有食用生乳及乳制品或接触病畜史。败血症：一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户，金黄色葡萄球菌败血症热程甚至达6个月之久。2.肿瘤性发热淋巴瘤：出现以下情况应考虑淋巴瘤诊断：长期不明原因发热，间断、无规律发热；不明原因的皮疹，多见于T细胞淋巴瘤；免疫性疾病一旦出现颈部淋巴结肿大，应考虑除外淋巴瘤；淋巴结活检是诊断该病的主要方法，必要时多次重复。肝癌：一般有发热、剧烈右胁痛、肝大、黄疸、腹腔积液、体重减轻等，血清碱性磷酸酶升高有助
16、于诊断，血中AFP定性与定量检查有确诊价值；B超、CT等也有助于诊断。恶性组织细胞病：本病由于浸润部位不同，临床表现多种多样，鉴别诊断较为复杂。一般本病临床起病较急，顽固性高热，全血细胞降低，肝脾及淋巴结肿大，晚期肝功能障碍，发生黄疸，进行性消瘦、衰竭及全身出血倾向。其他：实质脏器中引起的发热，可能与其生长迅速、破坏组织有关，而大多数可由继发性感染引起。结肠癌常并发溃疡而感染；肺癌产生气道阻塞并发感染；胰头与壶腹癌可因阻塞而继发感染；癌症广泛转移可有发热，经深部放射治疗也可引起发热，恶性肿瘤术后复发也可长期低热。3.结缔组织病发热系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，若临床表现典型诊断多不困难。部分病例只以发热为早期表现，其他多不典型。如怀疑该病的可能，应尽早做有关血清学试
