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1、多发伤1.面对一个高能量致伤的患者，应根据致伤机制考虑可能存在的最严重伤情，直至检查排除。2.接触任何患者，不应因明显的伤处掩盖隐蔽的伤处，应始终遵循ABC系统来评价和处理伤员。3.汇报伤情应简明扼要，在45秒内描述4方面内容：致伤机制，发现或怀疑的损伤，呼吸、氧供、脉搏和血压等生命体征情况，已给予的治疗和反应。4.除婴儿外，单纯颅脑创伤常不引起低血压，50100ml的颅内出血即可引起小脑幕或枕骨大孔脑疝。5.被转运的是患者，而不是他们的创伤或检查，接触患者后一定独立完成伤情评估，重复ABC流程。6.急诊科稳定多发伤患者血流动力学的最优先治疗是控制外出血。7.对于多发伤患者，手术不是紧接复苏后
2、实施的，而是复苏的重要组成部分，包括肢体骨折和不稳定性骨盆骨折的固定。8.穿透性颈部损伤立即手术治疗的指征包括血流动力学不稳定和明显的动脉性外出血；血流动力学稳定患者的救治策略根据损伤的临床表现和解剖部位而定，颈部分为3个区域。9.创伤后明显威胁生命的胸部创伤，包括6种：气道梗阻，张力性气胸，开放性气胸，大量血胸，心脏压塞和连枷胸。应在初次评估时立即处理。10.损害控制外科包括首次简明手术、ICU复苏和计划性再次手术3个阶段。病历摘要男性，46岁，在建筑工地因从4m高处坠落致全身多处疼痛10小时被送至急诊科。坠落时右侧肢体着地，当即感胸部、左肩、腰部和骨盆部疼痛，左肩关节活动受限，并感头痛及胸
3、闷，被工友送入我院，无意识丧失，无恶心呕吐，无大小便失禁。【问题1】是否需要进抢救室诊治？多发伤的救治需争分夺秒，接触患者后首要的任务是挽救生命，在控制气道、稳定呼吸循环功能后才涉及诊断问题，而这一过程可能耗时数分钟到数小时，甚至更长时间。故多发伤诊断（或称伤情评估）更强调动态性和紧急性。该患者意识清楚，生命体征平稳，暂时无生命危险。但患者从4m高处坠落右侧肢体着地，一般而言低于3m的坠落伤以四肢与颅脑创伤为主，高于3m的坠落伤以脊柱、骨盆伤为主，高于8m的坠落伤以胸腹内脏损伤为多，且死亡率达50%以上，故本例属高能量致伤，可能存在四肢、头颅、脊柱及骨盆损伤，有潜在的致命伤存在可能，应入抢救室
4、监护生命体征，并予吸氧、建静脉通路等，并及时行相关影像学检查确诊。知识点多发伤多发伤（polytrauma；multiple injuries）是指机体在单一机械致伤因素作用下，两个或两个以上解剖部位同时或相继遭受损伤，其中至少一处损伤即使单独存在也可危及肢体或生命。【问题2】患者考虑存在多发伤可能，应如何快速有序地进行体格检查？临床上多发伤漏诊率达2%40%，漏诊可发生于多发伤救治的各个环节，包括急诊科、手术室、ICU甚至外科病房。多发伤漏诊一般指入院24小时后明确的损伤，但不包括颅内迟发性血肿、损伤并发症等。由于未及时发现损伤，救治中未采取相应措施，可影响创伤结局。面对一个高能量致伤的患者
5、，应根据致伤机制考虑可能存在的最严重伤情，直至检查除外。接触任何患者，不应因明显的伤处掩盖隐蔽的伤处，应始终遵循ABC系统来评价和处理伤员。一般多发伤应按CRASH PLAN进行9大系统的简略体格检查：心脏及循环系统（cardiac）；胸部及呼吸系统（respiration）；腹部（abdomen）；脊柱（spine）；头部（head）；除婴儿外，单纯颅脑创伤常不引起低血压，50100m l的颅内出血即可引起小脑幕或枕骨大孔脑疝；骨盆（pelvis）；肢体（limbs）；动脉（arteries）；神经（nerves）。该程序强调检查的系统性，实际应用时可根据伤情调整检查顺序，不必强求于CRAS
6、H PLAN的顺序。体格检查情况T 36.8，P 90次/分，R 19次/分，BP 130/70mmHg。全身多处软组织挫伤，双侧瞳孔等大正圆，对光反射正常；左侧胸壁压痛明显，胸廓挤压征阳性，双下肺呼吸音稍弱；腹部平坦，腹软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及；左肩部肿胀，压痛明显，扪及骨擦感及假关节活动，左屈腕、伸腕肌力5级，左上肢较对侧短缩约1cm，左上肢感觉与对侧对称，左桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间1秒，骨盆部压痛明显，左下肢感觉麻木，左侧屈膝肌力4级，左足背动脉搏动有力。本例按CRASH PLAN行9大系统体格检查结果：C（心脏）：本例根据血流动力学稳定初步判断无休克及组织低
7、灌注情况，循环功能尚稳定。R（呼吸）：虽然呼吸尚平稳，但存在胸部损伤，应进一步行CT或X线片，或胸腔穿刺等评估胸部情况。A（腹部）：本例左下腹有压痛，但无腹部伤口、腹膜刺激征，结合可能存在骨盆损伤，应严密观察腹部表现变化，必要时行诊断性腹腔穿刺或动态影像学检查等。S（脊柱）：评价有无畸形、压痛、叩击痛；有无运动障碍和感觉异常等。H（头部）：评价意识状况、伤口及血肿、凹陷；十二对脑神经检查；肌力肌张力。P（骨盆）：本例骨盆压痛明显，但为避免增加失血量应禁止行挤压、分离试验。L（肢体）：肢体的视、触、动、量检查，本例左上肢损伤临床表现明显，应进一步行X线检查确诊。A（动脉）：评价知名动脉，尤其是肢
8、体大动脉搏动情况，本例肢体远端搏动正常，可基本除外大动脉损伤。N（神经）：检查四肢及躯干的感觉、运动及神经定位体征，本例左下肢肌力下降，应进一步明确神经损伤情况。【问题3】患者考虑存在多发伤可能，进行二次评估后应行哪些辅助检查和影像学检查？现代影像学检查为多发伤患者提供了精确评估伤情的策略和技术，为多发伤救治奠定了坚实的基础，恰当地运用X线、超声及CT等影像学技术能从根本上降低延迟诊断和漏诊的风险，多层螺旋CT更是多发伤伤情评估的革命性进步，其能在极短时间内（亚毫米全身扫描15秒），应用单一检查方法（不必再分别行超声检查、普通X线片），采取单一检查体位完成多部位、多系统检查，影像直观准确，显著
9、提高了颅脑、腹腔和胸腔内脏器、骨关节等损伤的诊断水平。CT检查结果左512肋骨骨折并双下肺挫伤，左侧肱骨近端骨折，腰14横突骨折，脾脏挫伤伴包膜下积血，双侧耻骨上下支骨折，左侧骶骨骨折，右侧盆腔血肿（图112-1）。图112-1男性，46岁，多发伤，CT检查结果多发伤伤情评估应强调整体观念，不能只看CT或X线片，一定要重复ABC流程，全面了解生命体征，进行系统检查，独立完成伤情评估。上级或会诊医师通常在听取伤情汇报后进行伤情评估，故前面的接诊医师应简明扼要汇报，在45秒内描述4个方面内容：致伤机制，发现或怀疑的损伤，呼吸、氧供、脉搏和血压等生命体征情况，已给予的治疗和反应。【问题4】本例患者的
10、诊断是什么？完整的多发伤诊断应包括3个方面：损伤诊断，具有唯一性，遵循“损伤部位+损伤性质”的原则，如左胫骨中段开放性粉碎性骨折；损伤并发症诊断，如休克、间室综合征等；并存疾病诊断，如糖尿病等。损伤诊断在排列形式上可遵循以下3个原则：由上而下，指不按轻重，而统一按头颈-面-胸-腹-四肢-体表的顺序罗列诊断；从内向外，指具体某一部位损伤时，按内脏-骨骼-皮肤的顺序罗列诊断，如钝性胸部伤的排列顺序：双侧肺挫伤，右侧血气胸，右侧肋骨骨折，右胸部皮下气肿；先重后轻，同一部位同一层次时，先重伤，后轻伤，损伤严重度应统一按AIS（2005）确定并注明。诊断情况高处坠落致多发伤：ISS 271.轻型闭合性颅
11、脑损伤（AIS 2）。2.胸部钝性伤（1）双下肺挫伤（AIS 3）。（2）双侧胸腔少量积液（AIS 1）。（3）左侧512肋骨骨折（AIS 3）。3.腹部钝性伤（1）脾脏挫伤并包膜下血肿（AIS 3）。（2）右侧盆部腹膜后血肿（AIS 2）。（3）14腰椎左侧横突骨折（AIS 2）。4.四肢骨盆损伤（1）左侧肱骨近端骨折（AIS 2）。（2）双侧耻骨上下支骨折（AIS 2）。（3）左侧骶骨骨折伴骶丛神经损伤（AIS 3）。5.全身多处软组织挫裂伤（AIS 1）知识点简明创伤评分（abb reviated in jury scale，AIS）由美国医学会（AMA）和机动车医学发展协会（AAAM）
12、制定，是广泛应用的创伤严重度评估和生存概率测算的基础。AIS是一切解剖评分法的基础，其将人体划分为9个部位：头颅和脑、面部、颈部、胸部、腹部和骨盆、脊柱、上肢、下肢、体表和其他。按组织器官解剖损伤程度，逐项记录每处损伤，损伤级别为16分，NFS指伤势缺乏进一步描述（non further specification，NFS），评分从低。分值含义：1分，轻度；2分，中度；3分，较重；4分，重度；5分，危重；6分，极重。分值越大越严重，AIS3分为重度损伤，6分属几乎不能救治的致死性损伤。知识点损伤严重度评分（in jury severity scale，ISS）是在AIS基础上提出的多发伤严重度
13、评分方法。其将人体分为6个区域：头颈部（头皮、脑、颅骨和颈椎）、面部（包括五官和面部骨骼）、胸部（包括胸腔脏器、胸椎、膈肌和胸廓等）、腹部（包括腹腔及盆腔脏器、腰椎）、四肢（包括四肢、骨盆或肩胛骨）和体表（包括机械损伤、烧伤、冷伤和电击损伤等导致的皮肤损伤）。ISS值为三个最严重损伤部位AIS值的平方和，即每区域只取一最高值，不超出3个区域。范围为175分。75分见于两种情况：三个AIS值都是5分，或者一处AIS为6分。ISS=16分对应的死亡率为10%，故将ISS16分定为严重多发伤；50分者死亡率很高；75分者极少存活。【问题5】本例患者紧急救治的策略是什么？多发伤常需要手术治疗，且需尽快
14、纠正休克、缺氧等病理生理损害，防治感染和脏器功能障碍，由于损伤的部位和严重程度不同，处理重点和先后次序也不一样。多发伤整体化救治是近10余年来逐步确立的一种新型创伤救治模式，它是治疗模式“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变的结果，有利于提高救治的时效性。多发伤整体化救治既要求将与多发伤救治相关的学科在空间上集中，同时也要求将多发伤救治的各个环节有机联系起来，由多学科外科医师组成固定的团队全程负责其急诊复苏、紧急手术、ICU治疗、稳定后的确定性手术，甚至包括早期直接康复重建，显著提高了严重多发伤救治水平。根据高级创伤生命支持的原则，完成急诊科初期评估与复苏后，应行二次评估，明确各部位伤情诊断，
15、并在黄金时间内实施损害控制处理或确定性处理，防治致命性三联症，应遵循VCOIP程序和损害控制策略。West等首先提出VIP程序，即按通气（ventilation）、灌注（infusion）和搏动（pulsation）顺序救治，显著提高了多发伤的救治成功率；随后增加了控制出血（control bleeding）和手术（operation），补充为VIPCO程序。急诊科稳定多发伤患者血流动力学的最优先治疗是控制外出血。确定性手术作为严重创伤复苏术的组成要素，被认为是首要关键的环节，在确定性止血前应遵循损害控制原则，给予限制性复苏等，故进一步将VIPCO改为VCOIP，进一步提高了救治成功率。知识点
16、致命性三联症（the triad of death）创伤尤其是严重多发伤并发休克后，出现严重生理功能紊乱和机体代谢功能失调，患者出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联症，机体处于生理极限状态，患者面临着死亡和出现严重并发症的危险。低体温（hypothermia），指机体中心温度低于35；凝血功能障碍（coagulopathy），约90%的创伤处于高凝状态，仅10%的创伤患者发生凝血功能障碍，主要是严重创伤者发生凝血病；代谢性酸中毒（metabolic acidosis），指严重创伤早期血液pH7.25，出现代谢性酸中毒和碱缺乏是创伤患者预后不良的预测指标。对于多发伤患者，手术不是紧接复苏后而实施的，实为复苏的重要组成部分，包括肢体骨折和不稳定性骨盆骨折的固
