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1、中医重点专科医疗质量考核标准（2015年上半年）考核指标考核要点评分细则分值扣分得 分规早制度10分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、 留观、会诊、住院、转科或转院等情形的， 首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。12、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀 医师在24小时之内完成，急会诊到位时间W 10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现 一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣05分。会 诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。12、邀请院外医
2、师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规XE对危重患者实施抢救的，1份扣0. 5分。14、查对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过未严格执行查对制度，发现一次扣1分。1总分：100分得分:分检查人员:检查时间:年 月 日程中，严格执行查对制度。5、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制”，提前芾IJ定排班 表（包括节假日），如有需要调换班的，应提 前向科主任说明，严禁出现塌班、
3、空岗现象。 值班医师应认真完成值班工作，并做好交接， 每日辰会交接一次，危重病人应做到床旁交 接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣05分。36、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0. 5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的， 每项技术扣0.5分。1;健全科室管工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。1
4、1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。12、按要求制定专科建设发展规划及年度工作计划，工作计划中本专科发挥中医药特色优未制定专科建设发展规划，不得分，无年度工作计划，扣0. 5分,未制定专科发挥中医药特色优势和提高中医临床2质量控制13分势和提高中医临床疗效的具体措施。疗效的具体措施，扣& 5分，措施未落实，每项扣0.5 分。2、合理检杳，DR检杳阳性率50% , CT检杳阳性率60%o根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检 查阳性率每降低5%，扣0.5分。13、合理用药，药占比符合医院相关规定。根
5、据约舁科统计资料，每超1%扣1分。24、合理使用抗菌药物：抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据妁剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指 标每超过或降低1 %扣0.5分。25、中药各项指标及非药物中医技术治疗人次比（针灸科）符合医院相关规定。根据妁剂科统计资料，中药指标每超过或降低1%扣0.5分；非药物中医技术治疗人次比每降低1%，扣0.5分。26、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。根据信息科统计资料，门诊量未逐年增加，扣0.5分；出院人数未逐年增加，扣0.5分。1八中医治疗率2 60%，优势病种住院中医治疗率2T0%。根据信息科统计资料，中医治疗率W
6、60%，扣0.5分；优势病种住院中医治疗率W 70%，每个病种扣0.5分。18、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医疗效突出，居本专科收治病种前列。查信息科统计资料，优势病种达不到收治病种前列，扣1分。1中医优势病种1、科室制定至少3个以上常见病及优势病种无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣 2分。诊4中医 药 特 色 19 分8分中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案基本要素齐全。疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不齐，每个病种每项扣6 5分；未体现本科 临床特色，每个病种扣1分。2、医师掌握本专科诊疗方案。抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌
7、握，每人扣1分。43、定期（至少每年一次）对优势病种诊疗方 案实施情况和中医临床疗效进行分析、总结 和评价；提出优势病种的中医治疗难点，并 有明确的解决思路和措施。（半年不考核）未XE期对中医优势病种的实施情况和临床疗效进行分析、 总结、评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到 位，酌情扣分；未开展难点分析或难点分析不符合要求， 每个病种扣1分，未提出解决难点的思路和措施，每个 病种扣1分。0中医临床路径6分1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径管理。未实施中医临床路径管理，不得分，少1个病种扣1分。22、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路径。抽查2名医师，未掌握中医临床路径，每人扣2分
8、，掌握不全面，每人扣1分。43、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析，不得分，未提出改进措施，扣1分。0年不考核）中医服务项目2分按要求开展中医特色服务项目。根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查 2项开展情况，未开展，每项扣1分。2专科诊疗技术3分至少有3项专科技术及特色疗法的操作规 范，并在临床中应用，医师熟练掌握本专科 技术及特色疗法。未制定3项及以上本专科技术及特色疗法操作规范，每 少1项扣1分；抽查两名医师，不能熟练掌握专科技术 及特色疗法，每人扣0.5分。3专科中药制剂制定专科中药制剂研究计划并实
9、施，临床应用专科中药制剂2 3种。暂不考核（三乙标准）重点专科研究室建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作暂不考核（三乙标准）医疗文 书291、严格执行中医电子病历基本规范。入院 记录四诊资料完整；首次病程记录体现理法方 药一致；病程记录体现理法方药一致；中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写抽查10份（骨伤科5份）归档病历，四诊资料不完整，每份扣0.5分；首次病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；病程记录理法方药不一致，母份扣0.5分；中医方药记录格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成药无6/3规范要求；辩证使用中成药（含中药注射-U.I、专科诊断水平和中医疗效水平
10、较图，中医辨证记录、未辩证或辩证不正确，每份扣0.5分；辨证论治不准确，每份扣0.5分。分病历27分归档病历论治准确率达到100%。2、落实三级医师查房制度。上级医师正确指 导下级医师进行中医药诊治工作。抽查10份（骨伤科5份）归档病历（可与第1条同时 查），上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、 处方、用药要点讲解记录，每份扣05分；上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份扣0.5分。4/23、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提图中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨论记录本，并抽查2份讨论病例。未开展 急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容， 每份扣0.5分。
11、24、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，并抽查2份死亡病例，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5分。25、严格执行临床输血相关法律、规范；加强 临床医师输血知识教育与培训I,严格掌握输血 适应症；开展输血全过程质量管理监控与效果 评价；及时识别输血不良反应，并采取应急措 施。抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.5分，申请单缺项酌情扣分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份病历扣0.5分；未洛实输血前相关检测规定，每份病历扣0.5分；输血过程信息及效果评价不完整，每份病历扣0.5分；发生输血不良反应未及时米取应急措施并记录在病历中，每份扣0.5分。（输血科同时扣分）。36
12、、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份优势病种的归档病历，未执行本科诊疗方案，即基 本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不 符每份 扣1分；部分执行，每份扣0.5分。47、常见病及优势病种中医临床路径在临床中得到应用。抽查2份中医临床路径的归档病历，无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径，每份病历扣1分；部分执行，每份病历扣05分38、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述备查病例中同时检查，发现使用抗菌药物不符合 规定的，每份扣0.5分。19、制定常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。（骨伤科加查）未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。抽查
13、2份围手 术期诊疗方案病种的病例，未按诊疗方案正确配合使用中 医药，每份病历扣1分。0/210、落实手术安全核查和手术风险评估制度、 患者病情评估和术前讨论制度、患者知情同意 制度等，手术全过程和术后注意事项及时、准 确地记录在病历中，手术的离体组织应做病理 学检查，明确术后诊断。（骨伤科加查）抽查3份手术病历。未按规定填写手术安全核查表、手术风险评估表的，每份扣0.5分；未按规定签署手术知情同意书的，每份扣0.5分；未进行患者病情评估和术前讨论的，每份扣0.5分；未按规定书写术后病程记录的，每份扣05分；肿瘤手术离体组织未作病理学检查，每份扣0/30.5 分。在架病历科室按要求及时完成在架病
14、历书写。随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣 0.5分。2处方4分1、中药处方格式及书写符合中药处方格式 及书写规范的要求。抽查10张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5分。22、严格执行中成药临床应用指导原则。抽查10张中成药处方，无病名诊断、症候诊断，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原贝IJ）,每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0. 5分。2设施设备管理4分1、按要求配置、应用中医诊疗设备。根据科室中医诊疗设备清单，抽查2种设备的使用情况，未使用，不得分；员工不能熟练操作设备，每人扣0.5分。22、科室有专人管理抢救药品、器材、设备，定 期检修、保养、消毒，及时补充，
