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1、受理编号: 受理日期：紧急化学品进口企业登记表首次登记 复核 变更运用型企业 贸易经营型企业 登记企业 经 办 人 联系电话 移动电话 传 真 电子邮箱 企业网址 填表日期 年 月 日 国家平安生产监督管理总局制目 录表一 运用型进口企业基本状况表二 贸易经营型进口企业基本状况表三 进口化学品表四 紧急化学品重大紧急源基本特征表（有仓储设施或运用型进口企业填写）表五 重点监管的紧急化工工艺基本特征表（运用型进口企业填写）表六 紧急化学品信息表表七 紧急化学品登记审查看法表填表说明表一 运用型进口企业基本状况进口企业基本信息企业名称成立时间工商注册地址 省（区、市） 市（地区、州、盟） 区（县）
2、 （包括镇、门牌号）邮政编码进口企业资质证明名称进口企业资质证明编号法定代表人组织机构代码企业负责人姓名联系电话企业分管平安负责人姓名联系电话运用场所地址经济类型企业规模大型中型小型微型行业分类与行业代码门类 大类 中类 小类 行业代码： 平安生产管理机构有 无专职平安生产管理人员人数平安生产管理机构负责人姓名办公电话 （区号） （电话号码）移动电话电子邮箱剧毒化学品作业人数职工人数特种作业人员人数紧急化学品作业人员人数平安值班电话 （区号） （电话号码）应急询问服务电话 （区号） （电话号码）平安生产标准化等级一级 二级 三级主要进口化学品与企业规模紧急化学品种类与名称原料： 种，名称： 进
3、口化学品： 种，名称： 合计： 种重大紧急源数量与名称一级： 个，名称： 二级： 个，名称： 三级： 个，名称： 四级： 个，名称： 合计： 个剧毒化学品种数与名称剧毒化学品共 种，名称： 重点监管的紧急化学品种数与名称重点监管的紧急化学品共 种，名称： 易制爆化学品的种数与名称易制爆化学品的共 种，名称： 重点监管的紧急化工工艺种数与名称重点监管的紧急化工工艺共 种：光气与光气化工艺 电解工艺（氯碱） 氯化工艺 硝化工艺 合成氨工艺 裂解（裂化）工艺 氟化工艺 加氢工艺 重氮化工艺 氧化工艺 过氧化工艺 胺基化工艺 磺化工艺 聚合工艺 烷基化工艺库房或仓储场所建筑面积（平方米）储罐（容器）总
4、容积（立方米）厂区边界外1000米范围内的单位或设施状况医院 学校 高速公路 林区 河流 矿山 居民区 工厂 铁路 其他， 表二 贸易经营型进口企业基本状况进口企业基本信息企业名称成立时间工商注册地址 省（区、市） 市（地区、州、盟） 区（县） （包括镇、门牌号）邮政编码注册资本进口企业资质证明名称进口企业资质证明编号法定代表人应急询问服务电话 （区号） （电话号码）经济类型组织机构代码企业负责人姓名联系电话企业分管平安负责人姓名联系电话行业分类与行业代码门类 大类 中类 小类 行业代码： 主要进口产品规模紧急化学品种类与名称进口紧急化学品共 种，名称： 从业人员人数是否有仓储设施有 无专职平
5、安管理人员人数仓储场所地址重大紧急源数量与名称一级： 个，名称： 二级： 个，名称： 三级： 个，名称： 四级： 个，名称： 合计： 个剧毒化学品种数与名称剧毒化学品共 种，名称： 重点监管的紧急化学品种数与名称重点监管的紧急化学品共 种，名称： 易制爆化学品的种数与名称易制爆化学品的共 种，名称： 库房或仓储场所建筑面积（平方米）储罐（容器）总容积（立方米）储存场所边界外1000米范围内的单位或设施状况医院 学校 高速公路 林区 河流 矿山 居民区 工厂 铁路 其他， 表三 进口化学品栏号1234567序号中文名称商品编码紧急性类别原产国（地区）年度支配进口数量（吨）产品质量标准编号登记号表
6、四 紧急化学品重大紧急源基本特征表（有仓储设施或运用型进口企业填写）填报单位名称重大紧急源名称重大紧急源所在地址重大紧急源投用时间重大紧急源级别R值单元内主要装置、设施与生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区是 （园区名称） 否重大紧急源与周边重点防护目标最近距离状况（米）厂区边界外500米范围内人数估算值近三年内紧急化学品事故状况序号紧急化学品名称紧急性类别UN编号生产主要用途生产工艺单个最大容器单元内紧急化学品存量（吨）临界量（吨）物理状态操作温度（）操作压力（MPa）存量（吨）12345678910111213表五 重点监管的紧急化工工艺基本特征表（运用型进口企业填写）紧急化工工艺名称紧急化工工艺所在地址紧急化工工艺投用时间重点监控单元紧急化工工艺流程简介、反应类型单元内主要装置、设施与生产（储存）规模紧急化工工艺的紧急性描述重点监控的工艺参数平安限制的基本要求与宜接受的限制方式位于工业（化工）园区是 （园区名称） 否紧急化工工艺距周边重点防护目标最近距离（米）近三年内紧急化学品事故状况序号紧急化学品名称紧急类别紧急货物品名编号生产用途单元内紧急化学品设计存量（吨）备注表六 紧急化学品信息表-化学品名称标识中文名中文别名英文名英文别名CAS号UN号分子式分子量结构式制造商信息制造商名称制造商地址制造商所在国或地区制造商联系人联系电话传真电子邮箱制造
