2016年细菌性脑膜炎指南汇总

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1、驾16年最新急性细菌性脑膜炎诊治指2016-08-06 22:05 来源：丁香园细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童， 许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等 脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。因而，细菌性 脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。随着疫苗的逐渐 普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应 变化。为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版 细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最佳循证医学证据，指导 临床医生规范诊

2、治社区获得性细菌性脑膜炎。该新版指南于近期发表在Clinical Microbiology and Infection杂志上， 其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为13三个级别，将指导临 床实践的推荐意见按强度由强到弱分为AD四个等级，便于临床医 生根据实际病例情况参考诊治意见。现将新版指南主要内容总结如下。1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级 别：2）。儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级 别：2）。成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，另一种 成人重要致病菌是

3、李斯特菌（证据级别：2）。2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕 吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对 于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID强烈推荐进行脑脊液检查， 除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。成人细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和精 神状态改变，而这些特征性症状体征也可能并不出现（证据级别：2）。Kernig征和Brudzinski征的敏感性较低而假阳性率较

4、高，因此，不能 依靠特殊体征做出细菌性脑膜炎的诊断（证据级别：2）。由于成人患者经典体征可能并不出现，因此，不应当仅因为缺乏经典发 病体征而除外细菌性脑膜炎的诊断（推荐等级：A）。3. 细菌性和病毒性脑膜炎在诊断流程的准确性方面有何不同？对于一个独立队列，没有一种现有诊断流程的敏感性是可以达到100% 的，提示按现有流程进行细菌性脑膜炎的诊断时，有可能出现漏诊的情 况（证据级别：2）。依据流程进行诊断有助于指导急性细菌性脑膜炎疑似病例的管理，但当 考虑是否启动经验性抗菌药物治疗及辅助治疗时，临床判断仍是关键 （推荐等级：C）。对于新生儿脑膜炎患者，脑脊液中白细胞计数、葡萄糖和总蛋白水平常 在正

5、常范围内或仅轻度升高（证据级别：2）。研究显示，在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，90%的患者可出现典 型的脑脊液检查特征（蛋白水平偏高、葡萄糖水平降低、脑脊液细胞增 多），也可出现脑脊液检查完全正常的情况，但极为少见（证据级别： 2）。脑脊液乳酸水平在鉴别诊断细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎时，具有良好 的敏感性和特异性。对于之前接受过抗菌药物治疗者，或患有其他中枢 神经系统疾病者，脑脊液乳酸水平的诊断参考价值有限（证据级别：2）。根据细菌性脑膜炎的界定标准，进行脑脊液培养时，60%90%的培养 结果可呈阳性。而之前接受过抗菌药物治疗者，脑脊液培养检出率会降 低10%20% （证据级别：2）。脑脊液

6、革兰染色具有良好的诊断特异性，而敏感性不一，视所感染病原 体而定。如果患者在进行腰穿以前接受过抗菌药物治疗，那么检出率会 稍有降低（证据级别：2）。对于脑脊液培养和革兰染色结果均为阴性的患者，采用PCR法对于明 确病原体具有额外价值（证据级别：2）。乳胶凝集试验对于诊断细菌性脑膜炎几乎没有多大帮助（证据级别：2）。目前尚不清楚免疫层析抗原检测对于诊断细菌性脑膜炎存在多大帮助 （证据级别：2）。在脑膜炎儿童患者中，血液C反应蛋白和降钙素原水平升高提示细菌 感染，但不能依靠这些检查结果就确诊细菌性脑膜炎（证据级别：2）。在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，血培养有助于分离致病微生物。如 果患者之前接受

7、过抗菌药物治疗，那么血培养的检出率会有所下降（证 据级别：2）。对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议检查脑脊液白细胞计数、蛋白 和葡萄糖水平，并进行脑脊液培养和革兰染色（推荐等级：A）。对于脑脊液培养阴性的患者，可通过PCR法检出致病微生物，也可能 通过免疫层析抗原检测法发现致病微生物（推荐等级：A）。对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议在第一次抗菌药物给药以前进 行血培养（推荐等级：A）。4. 如果要延迟腰穿，能否开始治疗呢？疑似细菌性脑膜炎的患者与正常人相比，在腰穿以后发生脑疝的风险增 加（证据级别：2）。占位性病变患者腰穿后发生脑疝的风险偏高，可通过临床特征识别占位 性病变高危患者（证据

8、级别：3）。延误抗菌药物治疗会导致发生不良结局，因此应当避免延误治疗（证据 级别：2）。对于下列患者，强烈建议在腰穿以前进行脑成像检查（推荐等级：A）:（1）局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）；（2）新发癫痫；（3）精神状态发生严重改变（Glasgow昏迷评分V10分）；（4）严重的免疫功能低下状态。对于缺乏上述特征者，不建议在腰穿之前进行脑成像检查。强烈建议急性细菌性脑膜炎患者尽早开始抗菌药物治疗，启动抗菌药物 治疗前的时间不应超过1小时，无论因何故延迟腰穿，如颅脑CT， 都必须在临床怀疑该诊断时立即开始经验性治疗，即使尚未明确诊断（推荐等级：A）。5. 在明确病原体或培养阴性以后，开始

9、经验性治疗时，如何确定抗菌药 物治疗的理想药物类型、给药方法及治疗时间？细菌性脑膜炎患者抗菌药物经验性治疗是基于专家意见而定的，随人口 统计学/流行病学因素（年龄和抗菌药物敏感性下降比例）不同而异（证 据级别：3）。治疗细菌性脑膜炎患者具体抗菌药物用药应依据抗微生物药敏试验而 定（证据级别：3）。目前尚没有充分证据支持欧洲医疗结构中细菌性脑膜炎儿童和成人患 者采用抗菌药物短疗程治疗（证据级别：2）。目前尚无证据表明抗菌药物连续给药或推注给药当中，哪种方式在治疗 细菌性脑膜炎患者时效果更佳（证据级别：1）。建议根据患者年龄和当地耐药率（见表1）,决定细菌性脑膜炎的经验 性治疗方法（推荐等级：A）

10、。表1社区获得性细菌性脑膜炎住院抗菌药物经验性治疗标准治疔患者分类肺犯链球锵杜卉 毒素的苑物敏感度下降肺搬链球菌时杏成素敏感静脉给药剂量1个月的新生儿阿莫西林/窥芾 西林/麻群彪十夹 抱唾肪,域阿莫 西林F筮哗四林+ 览基糟昔类年龄VI周，央抱嗥肪勤泪相eg邱h；能节西林， 阿莫西林50mg4tv庆大再#q,Smg;屈ql油年罅1T周；氮芾西林5（hngfl（g卵h：头抱整肪 Omg/kg q68h；庆大霉素 NSmg/kg q8h；妥布霉, 素 2.5mg/kg q职阿米 R 星 IOmg/kg qSh钿】个月T8岁实抱理肘或买抱 曲松+刀古荐素 或利福平买饱中府或 浜抱曲松方占毒素1 （M

11、 Smg/kg触h以廷到血清药物杳浓m 15-2Og/mLt 利福平 10mg/kg ql2h,最高至 6【HlnigJ；头抱哽柄75rag/kg q6-Sh；头抱曲松 Wm&kg q】孙顽高量为 0| 1 Zh）18岁年50岁头抱堆脂或头抱 曲松+万古碾器 或利福平义抱嚏胸或头抱曲松丞抱曲松2g q 2h或4gq&h：归包嗥临2g q4fth t 万咨零富心Omg/kg qS-t2h以达到血淌药物行 浓度 I5-20pg/mI.i 利福平 300mgql2h年龄：5。岁.或IS 岁年龄50步者 在花发生季斯特沛 感染性单核细胞增 名症的危险因蠢，头挹堆腭或亲抱 曲松+7i SW* 或利福平-

12、+阿莫 西林恩节西林， 宵霉察G头他嘿昭戒 头拖曲松+ 勒莫西林 /觐节西林 清篝素G头抱帅松2gq12h或4gq24h： 泡噬也2gq46h； 赣毒素l420mg q- I2h以达到血清药物咎 浓度1 A20pg/niL；利福平lOOmg ql2h）阿莫西林 或蜂西林2gq4h糖尿质、使用免校抑制类药物、痼疝及其他可导致免授功推低I、的疾糖建议根据患者抗生素药敏试验（见表2），决定细菌性脑膜炎的具体治 疗方法（推荐等级：A）。委命生物类型畅非治疔昔种治疗疗程肘炎桩球菊常将策或阿其西 林质1节通林食胞峪浜抱嗽亏、ty-Md头泡曲松盘条租 哟亏头而唬睥，汐初苗南， 权西沙垠LO-L4d第三代贝抱

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