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1、.临床药师培训学员考核案例（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）病史摘要：患者，男，50 岁，身高 176cm ，体重 61kg ，体重指数 19.7kg/m 2。于收入院。主诉：侵袭性肺曲霉菌病治疗5 月余。现病史：患者 8 个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多种抗菌药物治疗， 症状无明显好转， 后出现活动后憋气， 痰中带血，就诊某医院，行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病”，静脉应用“伊曲康唑”治疗20 天后复查肺 CT 提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊，仍咳嗽咳痰，活动后憋气。自 2015-1-23 至今先后多次入住呼吸科， 给予伏立
2、康唑静脉及序贯口服规范治疗，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻治疗，病情好转，于 2015-5-16 出院。出院后继续口服伏立康唑0.2g bid ，病情尚稳定， 5 天前患者出现喘憋加重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心，无发热、寒战，无胸痛，无呕吐。今日为进一步治疗收入院， 此次患病以来饮食、 睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。既往史：两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，预防接种随当地。既往用药史： 伏立康唑片0.2g po bid 。页脚.个人史及家族史： 生于当地，无烟酒嗜好。 23 岁
3、结婚，婚后育有1 儿 1 女，孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。父亲因“骨肿瘤”去世，母亲死因不详，否认家族中有遗传病、传染病史。过敏史： 无食物、药物过敏史。查体： T 36.2 ， P 80 次 /分， R 20 次/分， BP 110/74mmHg 。中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。余未见明显阳性体征。辅助检查：2015-06-24心电图：大致正常范围心电图。血气分析： pH 7.45 PO 2 85mmHg PCO 2 42mmHg2015-06-16右肺中间干支气管粘膜病理：大部分为纤维蛋白样渗出物、退变坏死组织及炎性渗出物，
4、另见少许粘膜组织及纤维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。2015-04-04肺 CT ：慢性支气管炎肺气肿并双肺感染；冠状动脉钙化主动脉硬化。2015-04-09支气管镜：右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻治疗后。2015-01-12支气管镜检查：气道内多发白色团絮样分泌物支气管镜活检病理：考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。入院诊断：（1）气道侵袭性曲霉菌病（2）颌下腺肿瘤术后页脚.住院期间主要治疗药物：药品名称用量用法起止时间0.9% 氯化钠注射液100mlivgtt ， bid6.24-7.20注射用多索茶碱0.2g灭菌注射用水5ml雾化吸入， bid
5、6.24-6.26注射用两性霉素 B2.5mg灭菌注射用水5ml注射用两性霉素 B5mg雾化吸入， bid6.26-7.20120ml5% 葡萄糖注射液注射用两性霉素 B起始 6mg ，逐ivgtt ，qd6.26-7.20渐加至 40mg ，后减量至 25mg伏立康唑片0.2gpo，bid6.24-7.200.9% 氯化钠注射液250mlivgtt ，qd6.24-6.26痰热清注射液30ml0.9% 氯化钠注射液100ml30mgivgtt ， bid6.24-7.20盐酸氨溴索注射液氯化钾缓释片1.0gpo，tid6.26-7.20注射用胸腺五肽10mg肌注， 2/周6.26-7.200
6、.9% 氯化钠注射液100ml100mgivgtt ，qd7.6-7.20异甘草酸镁注射液0.9% 氯化钠注射液10mliv，qd7.8-7.20页脚.地塞米松磷酸钠注射液5mg雷贝拉唑钠肠溶片10mgpo，qd7.8-7.200.9% 氯化钠注射液500mlivdrip qd7.12-7.20氯化钾注射液1.0g主要诊疗过程：入院第 1 日（）患者间断咳嗽、咳黄白痰，无痰中带血，活动后喘憋明显。查体：神志清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心率80 次/分，律齐。辅助检查结果回报：血气： pH 7.45 ， PO 2 85mmHg ，PCO 2 42mmHgCRP ：2.62mg/LES
7、R ：28mm/H血常规： WBC 4.23 109 /L，N% 57.1% ， L% 31.4%BNP ：7.64pg/mlD-Di： 0.10mg/L治疗方案：1、给予普通饮食，持续低流量吸氧；2、完善痰培养 +药敏以及其他相关检查；3、给予伏立康唑片0.2g po bid 联合两性霉素B 2.5mg 雾化吸入bid 抗真菌治疗，同时予以解痉平喘、祛痰等对症支持治疗。入院第 3 日（）页脚.患者未诉喘憋，间断咳嗽，仍有坏死样物咳出，体温正常。体检：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率80 次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查结果回报：2015-6-25支气管镜检查示镜
8、下仍见右肺中间干， 右肺中叶及右肺下叶气道内伪膜样分泌物。治疗方案：1、灭菌注射用水 5ml+ 两性霉素 B 2.5mg雾化吸入bid 调整为灭菌注射用水 5ml+ 两性霉素 B 5mg 雾化吸入 bid2、加用 5% 葡萄糖注射液 120ml+ 两性霉素 B 6mg 静脉泵入 6 小时 qd，隔日增加 6mg 直至最大耐受剂量，以0.6mg-0.7mg/kg/d为宜。氯化钾缓释片1.0g po tid胸腺五肽粉针10mg 肌肉注射2 次 /周入院第 8 日（）患者自述咳嗽， 咳痰较前减轻， 早晨黄痰较前减少， 查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80 次/分
9、，律齐，双下肢无水肿辅助检查结果回报：2015-7-1肝肾功能：白蛋白39.09g/L ，谷丙转氨酶23.7U/L ，谷草转氨酶23.13U/L ，尿 素氮5.66mmol/L ，肌 酐70.14umol/L ， 钠144mmol/L ，钾3.96mmol/L 。2015-7-1血常规： WBC 3.85 109 /L，CRP 3.15mg/L 。页脚.治疗方案：将两性霉素 B 剂量加至 24mg ，静脉泵入 6 小时， qd入院第 11 日（）患者体温正常， 自诉咳痰，痰量较前减少， 无喘憋，查体：神志清，精神好，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76 次/分，律齐，双下肢无水
10、肿。辅助检查结果回报：2015-7-2过敏原试验示对螃蟹、虾、海洋鱼类、蟑螂、律草过敏。治疗方案：将两性霉素 B 加量至 30mg ，静脉泵入 6 小时， qd入院第 13 日（）患者无发热，间断咳嗽，咳少量黄白痰， 无痰中带血，未诉胸闷胸痛等不适，查体：神志清、精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率正常，双下肢无水肿。治疗方案：1、将两性霉素 B 加量至 40mg ，静脉泵入 6 小时， qd2、加用 0.9% 氯化钠注射液 100ml+ 异甘草酸镁注射液100mgivgtt qd入院第 15 日（）患者昨日行气管镜检查后出现发热，自诉胃部不适，自觉恶心，食欲差，查体：神志清，口唇无
11、紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率70 次/分，律齐。辅助检查结果回报：页脚.2015-7-7支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物，较前减少。2015-7-7血 G 试验 56.62pg/ml2015-7-7肝肾功能：白蛋白35.09g/L ，谷丙转氨酶 22.29g/L ，谷草转氨酶18.04g/L ，尿素氮9.99mmol/L ，肌酐141.11umol/L ，血钠 145mmol/L ，血钾3.97mmol/L2015-7-7GM 试验：肺泡灌洗液（治疗后）0.63ug/L ，肺泡灌洗液（治疗前） 0.89ug/L ；血清 0.
12、65ug/L2015-7-7血常规、尿常规未见明显异常，CRP 5.68mg/L治疗方案：1、加用 甲氧氯普胺 10mg 肌肉注射一次2、加用 雷贝拉唑肠溶片10mgpoqd0.9% 氯化钠注射液 10ml+ 地塞米松磷酸钠注射液5mg iv qd输注两性霉素 B 半小时前给药入院第 19 日（）患者诉咽痒、咳嗽，无发热，食欲可，尿量较前明显减少，一般状况可，未见明显阳性体征。辅助检查结果回报：2015-7-12电+肾：血钠 145mmol/L ，血钾 2.9mmol/L ，肌酐200umol/L ，尿素氮 15.7mmol/L治疗方案：1、将两性霉素 B 减量至 25mg ，静脉泵入 6 小
