医师变更执业注册申请审核表姓 名: 医师资格级别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码 : 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明l 、本表供变更医师执业注册事项使用2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面 的新医师执业证书编码由注册主管部门填写4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医 师执业证书编码5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生8、学历应填写与申请类别相应的最高学历9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照10、申请变更执业地点的， 申请人需在拟变更执业注册事项中填 写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时， 申请临床、口腔类别的按《医疗机 构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊 疗科目名录》二级科目填写； 申请公共卫生类别的，参照公共卫生医 师职业分类填写12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填姓 名性别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分淘宝店铺地址：拍拍店铺地址： 位技术职务证明人身体和健康状况其他要说 明的问题 及申请的 执业范围申请人签字：年 月 日拟变更注册事项变更注册理由淘宝店铺地址：拍拍店铺地址： 年 月 日原执业机构意见印章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见负责人:原注册卫生行政部门审批意见负责人:级别：拟执业机构类别：意见拟聘用科目：执业范围：印章负责人:拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印章负责人：年 月 日淘宝店铺地址：拍拍店铺地址： 部门的审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注XX省医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片（加盖体检 医院公单）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉签名：口粘膜医师意见：腔牙及牙龈舌签名：呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：内发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾科腹部包块其他签名：身高厘米体重千克医帅意见：外皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器签名：其他胸片医师签名：辅心电图医师签名：肝功能检验师签名：查结果乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“V”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病体 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果 ③，请继续在下列符合的项目上用“2”表示：检1、心血管病 2、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5 、慢性肾炎 6 、结核病结7、神经或精神疾病8、糖尿病 9 、其他:二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：果体检医院盖章医师签名：体检日期：年 月日填报日期：年 月日执业、执业机构盖章负责人签名：填报日期：年 月日XX省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓 名性别出生年月近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系移动医师资格 证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称执业范围拟聘用单位地址任 职 经 历淘宝店铺地址：拍拍店铺地址： 用 单 位 意 见负责人签名： （公章）年 月 日备 注医师变更执业注册应提交的材料1 .医师变更执业注册申请审核表（原件 1份）;2 .近期二寸免冠正面半身白底彩色照片 3张；3 .《医师资格证书》复印件 1份，（验原件）；4 .《医师执业证书》（原件1份）；5 .注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件 1份）;6．申请人身份证复印件 1 份，（验原件）；7．变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘 用合同或拟聘用证明；1 份）8．原注册主管部门的医师注册变更通知单（原件 和本人原注册信息软盘 1 张。
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