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1、冠县中心医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我孩子的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行手术。胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内 液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患 者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈 脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动 等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突然一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量 闭合
2、性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位， 会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不 清。胸腔穿刺术的目的是穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；减轻和预防胸膜粘连、增厚；减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理 细胞学检验，诊断率只有4070%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸 行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。手术潜在风险和对策：医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见到风
3、险可能没有在此列出，医生 告诉我可与我孩子的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克, 甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策；1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2）麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;5）穿刺失败；6）术中、术后出血、渗液、渗出；7）胸膜反应：心悸
4、、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；8）气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9）肺水肿；10）损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；11）穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；12）术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我孩子的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我孩子的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措
5、施。患者知情选择我的医生已经告知我孩子将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我孩子的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我孩子的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和 医疗废物处理等。患者亲属签名_与患者关系签名日期._年_月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治 疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名：签名日期
6、年 月 日冠县中心医院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄病例号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决 定。1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后 的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或 者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染
7、或使原有的感染加重、 伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后 果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能 减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产 生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18/周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医 学治疗服务。医护人员已经向我解释了
8、接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将 拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。我自愿承担或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果 与医院及医护人员无关。患者签名签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患 者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问 题。医护人员签名签名日期年月日冠县中心医院药物治
9、疗及不良反应知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号目前临床诊断：一、药物名称：二、药目的：此药品经过国家监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全性，但因病人健康状况、 药物代谢的个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物的过程中，可能出现如说明书中所 述的种种不良反应。医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同 病人的情况有所不同，医生告诉我可与我孩子的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊 的问题可与患儿的医生讨论。我理解任何所用药物都可能产生作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状 到严重的过敏性休克，甚至危及生命。我理解在治疗过程中，可能
10、发生的风险：1、肾损害，严重者肾功能衰竭；2、肝损害，严重的肝功能衰竭；3、过敏反应：皮疹、瘙痒、神经血管性水肿、若呼吸道粘膜水肿则呼吸困难，甚至窒息。严重 者过敏性休克，可能导致死亡；4、心脏损害及心律失常，严重者心脏骤停；5、耳毒性：听力下降，严重者耳聋；6、某些抗生素可导致二重感染；7、血小板减少，贫血，白血病减少，再生障碍性贫血等；8、药疹，多数停药后可逐渐消失；9、中毒性表皮大疱松解症：皮疹、水泡、皮肤剥脱；眼部受损可造成青光眼甚至失明；肺损伤、 肺纤维化；10、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、伪膜性肠炎；11、长期应用皮质激素可有肥胖、多毛、血压升高、机体抵抗力降低易发生感染等；12、其他
11、：三、出现不良反应的治疗对策；使用此类药物时，医生会根据不同的药物进行不良感应的监测如血尿常规、肝肾功能及听力等。 发现不良反应后，医师会立即相应的检查和治疗措施，对危及生命的不良反应，在抢救处理的同时 向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血、深静脉置管、气管插管、心肺 复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得至U家属的理解、同意。患者知情选择我的医生已经告知我患儿将要使用的药物可能发生不良反应并且解答了关于药物治疗的相 关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者亲属签名 与患
12、者关系 签名日期年月日医生陈述我已经告知患者的家属或法定监护人将要使用的药物治疗及不良反应，并且解答了患者的家属和法 定监护人关于此次治疗的相关问题。医生签名： 签名日期年 月日冠县中心医院早产儿病情与治疗知情同意书患者姓名I性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议该患儿为早产儿，目前还合并，于 年 月 日时 分入住我科。正在我病房进行抢救，目前病情为：危 重 一般（在相应情况前划“ 丁”。我们将尽全力救治患儿，由于早产儿各脏器发育尚不完善，在诊治过程中可能会出现各个系统 的病理变化，我们将进行密切监测，及时发现病情变化，积极救治。在住院期间，我们可能对患儿做的相应检查有：腰穿；胸穿；骨穿；侧脑室穿刺
13、术； CT检查；脑干测听检查；超声心动检查等。救治患儿时，必要时可能需要应用：呼吸支持；机械通气；经外周静脉至中心静脉置管 术；输血及血制品（包括白蛋白，丙种球蛋白，血浆等）特殊用药如钙剂等；胸腔闭式引流 术；侧脑室及硬膜下引流术；高级抗生素；静脉营养支持等治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我如下早产儿可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根 据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特 殊的问题可与患儿的医生讨论。1. 我理解任何麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克
14、， 甚至危及生命。3. 我理解在监测、治疗过程中，可能发生的风险和医生的对策：1）体温调节功能不完善，患有硬肿症，可能出现肺出血，危及生命，采取暖箱保温措施；2）呼吸系统发育不完善，患有呼吸暂停，呼吸窘迫综合征，肺出血，支气管肺发育不良。可能 出现呼吸衰竭，呼吸机依赖，氧依赖，肺功能异常，危及生命。需采用呼吸机辅助通气；3）循环系统发育不完善，患有心功能不全，循环衰竭，持续胎儿循环，动脉导管未闭。可能出 现心力衰竭，必要时可能需进行外科手术。采取强心，呼吸机辅助通气。4）消化系统发育不完善，出现溢乳，呕吐，呛奶，腹泻，可能患有出血性坏死性小肠结肠炎， 肠坏死，肠穿孔。采取部分或全胃肠外营养，必
15、要时可能需进行外科手术5）神经系统发育不完善，患脑室周围白质软化，脑室及周围出血，脑室扩大。可能出现脑瘫， 智力低下。需保静，止血，营养脑细胞治疗，必要时可能需进行外科手术。6）肝脏功能发育不完善，出现黄疸重，消退延迟，可能导致高胆红素血症，胆红素脑病，智力 低下。需进行光疗，白蛋白输注，换血疗法。7）肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，并可能危及生命，需进行治疗 保持内环境稳定。8）免疫系统发育不完善，可能并发各种感染，发生菌群失调，继发真菌感染。需使用抗生素， 进行丙种球蛋白输注。9）皮肤、血管发育不完善，出现静脉输注液体外渗，局部皮肤、组织坏死，感染。需进行深静 脉穿刺置管。10）视网膜发育不完善，发生晶体后纤维增生等，出现视力降低，失明。需定期检查，必要时 手术。特殊风险或主要高危因素我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者或家属知情选择
