乡村医生资格登记表乡镇（社区卫生服务中心） 村镇（居委会） 年 月 日姓名性别年龄学历资格证资格证 取得时 间照片粘贴处毕业学校毕业 专业毕业时 间是否本村 人 员取得乡医资格证书 时间（绿卡）家庭地址从事医疗工作简况（包括从医年限、医疗培训情况等）：村镇（居委会） 意见卫生室意见卫生院（社区卫 生服务中心意 见）乡镇党委审批 意见卫生局审批意见注：1.本表一式三份，由卫生室、卫生院（社区卫生服务中心）、卫生局各存一 份备案存档2.不按程序申报和未经有关单位签批，区卫生局不予登记备案，不确认其乡 村医生资格。