第四章：医疗质量平安管理与持续改良五、手术治疗管理与持续改良4.5.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，有适用质量与平安管理核心制度、岗位职责、操作规*与质量平安指标，，加强围手术期管理，保障患者平安，建立“非方案再次手术〞与“手术并发症〞 监测、原因分析、反响、改良、控制体系有“非方案再次手术〞的监测、原因分析、反响、整改和控制体系*﹙C﹚1、有“非方案再次手术〞相关管理制度与流程2、将控制“非方案再次手术〞作为对手术科室质量评价的重要指标3、把“非方案再次手术〞指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据4、对临床手术科室医师与护理人员培训﹙B﹚职能部门对“非方案再次手术〞有监测、原因分析、反响、整改﹙A﹚有效控制非方案再次手术，持续改良有成效C： 注：有“非方案再次手术〞相关管理制度与流程；将控制“非方案再次手术〞作为对手术科室质量评价的重要指标；把“非方案再次手术〞指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据附：非方案再次手术管理制度与流程；“非方案再次手术〞管理流程图；非方案再次手术审批表；非方案再次手术上报表非方案再次手术管理规定；临床科室医疗质量平安管理目标考核标准；手术医师能力评价与再授权制度及程序；培训记录表。
B注：职能部门对“非方案再次手术〞有监测、原因分析、反响、整改附：职能部门监管记录表A： 注：有效控制非方案再次手术，持续改良有成效附：非方案再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改良、保障医疗平安，做好对非方案再次手术的管理和评价，严格控制非方案再次手术的发生率，特制定本制度 一、非方案再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进展方案外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情开展或出现严重术后并发症而需要进展再次手术 二、非方案再次手术由科室和医务科协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非方案再次手术的管理，质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施三、科室必须严格执行"围手术期管理制度"及"手术分级管理规*"，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估 四、实施非方案再次手术时，科室必须及时填写"非方案再次手术审批表"，并主动上报医务科择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报审批表原则上由首次手术的术者填写，由科室负责人或上级医师、分管院长签字确认。
非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意，必要时报告院领导科室须将"非方案再次手术审批表"于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科医务科在接到审批表后即刻通告质量管理委员会，由质量管理委员会责成有关科室在5个工作日内对非方案再次手术进展调查、评估，并将评估结果反响医务科五、非方案再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案 六、手术科室按要求记录非方案再次手术非方案再次手术术后，手术科室必须上报"非方案再次手术上报表"，对再次手术原因进展分析，并提出整改措施七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，防止出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷 八、医院将对 非方案再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非方案再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据一年内出现两次及以上的非方案再次手术，手术医生将给予降级授权的处分 九、本制度自下发之日起执行 ：一、非方案再次手术管理流程 ：二、非方案再次手术审批表 ：三、非方案再次手术上报表一： “非方案再次手术〞管理流程图科室上报"非方案再次手术审批表"医务科、质量管理委员会核实患者情况后通报持续信息发布相关临床、医技部门医务科护理部院长跟踪再次手术过程监管术中文件监管术后会诊、护理、合并症治疗预后科室总结持续改良案例讨论、总结、改良措施、持续改良指示必要时配合科室上报"非方案再次手术上报表"二： 非方案再次手术审批表科室：姓 名性 别年 龄住院号病情摘要 报告医师： 年 月 日第一次手术情况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的原因和目的再次手术名称再次手术准备情况科室意见： 科主任签字： 年 月 日 医务科意见： 医务部主任签字： 年 月 日质量管理委员会意见： 主任签字： 年 月 日 填写日期：三： 非方案再次手术上报表科室：姓 名科室住院号入 院 时 间入 院 诊 断首次手术时间再次手术时间 首次手术情况首次手术后情况再次手术原因分析整改措施 科主任签名： 主管医师签名：填写日期：注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。
双古中心卫生院非方案再次手术管理规定一、非方案再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进展方案外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情开展或出现严重术后并发症而需要再次进展手术 二、非方案再次手术由科主任组织全科讨论，必要时进展全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中 三、实施非方案再次手术的科室必须主动书面上报医务科择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况〔手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等〕，再次手术的原因和目的、再次手术准备情况〔包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等〕，由科室主任主任签字确认；急诊手术术前报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科 四、实施非方案再次手术的科室应在严格执行"围手术期管理制度"和"手术分级管理制度"根底上，保证非方案再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，防止因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、医务科对非方案再次手术通过信息系统进展实时监测，每季度进展质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗平安 七、对非方案再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用〔如欠费、补偿费等〕由科室及当事医师承当临床科室医疗质量平安管理目标考核标准〔非手术科室100分 手术科室120分〕工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准存在问题及改良措施扣分得分质量管理20分41、科主任负责质量管理与持续改良工作，建立科室质量管理小组及工作制度，表达全面质量管理与持续改良工作1、缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改良力度不够，一样质量问题重复出现无改良扣1分32、每月底召开科室质控小组会议，内容要表达全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分1、缺改良工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分1、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分1、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分1、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术工程1有、开展新技术、新业务工作培训加5分1、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分1、有代表科室特色及水平的技术工程加5分25、有“三基〞培训方案有“三基〞培训落实记录有“三基〞操作考核记录1、无“三基〞培训方案扣0.5分2、无“三基〞培训落实记录扣1分3、无“三基〞操作考核记录扣0.5分36、临床路径落实规*1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进展登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分37、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分医疗文书15分41、有运行病历自查情况记录〔每月至少5份〕2、有终末病历自查情况记录〔每月至少5份〕1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写规*1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进展修正，超期一例扣0.5分。
51、 门诊病历书写规*2、 门诊处方书写规*1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分2、门诊病历书写不规*每发生一次扣0.5分3、门诊处方开具不规*，发现一次扣0.5分医疗服务规*20分41、有医疗规章制度2、有诊疗常规3、有技术操作规*1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规*扣1分62、有合理。