亲属关系申明书献血办：无偿献血者：（身份证：）郑重申明：临床用血者：（身份证：）与本人为亲属关系，符合《绵阳市公民献血管理办法》规定享受血费报销政策的亲属关系我们郑重承诺：因虚假申明等原因导致绵阳市无偿献血基金流失的，将自行、完全承担相应法律责任，并及时退还相应报销费用此申明仅限绵阳市无偿献血用血报销退费使用，用于其他事项无效无偿献血者：联系：临床用血者：联系：年月日单位、社区或村（居）委会盖章:注：1.《绵阳市公民献血管理办法》规定的亲属关系范围：父母、子女、祖（父）母、外祖（父）母、孙子（女）、外孙子（女）2.单位、社区或村（居）委会盖章指由无偿献血者或临床用血者所在单位、社区或村（居）委会旁证。