附件2居民健康档案封面编号□□□□□□□□-□□□□-□□□□-□□□□□□居民健康档档案 姓 名名： 现 住住 址：： 户籍地地址： x： 乡镇（街街道）名名称：村（居）委委会名称称：建档单位：：建 档 人人：责任医生：：建档日期：：年月日填表基本要要求 一一、基本本要求（一）档案案填写一一律用钢钢笔或圆圆珠笔,,不得用用铅笔或或红色笔笔书写字字迹要清清楚,书书写要工工整数数字或代代码一律律用阿拉拉伯数字字书写数数字和编编码不要要填出格格外，如如果数字字填错,, 用双双横线将将整笔数数码划去去，并在在原数码码上方工工整填写写正确的的数码，切切勿在原原数码上上涂改二）在居居民健康康档案的的各种记记录表中中，凡有有备选答答案的项项目，应应在该项项目栏的的“□”内内填写与与相应答答案选项项编号对对应的数数字，如如性别为为男，应应在性别别栏“□□”内填填写与“1男”对应的的数字11对于于选择备备选答案案中“其他”或者是是“异常”这一选选项者，应应在该选选项留出出的空白白处用文文字填写写相应内内容，并并在项目目栏的“□□”内填填写与“其他”或者是是“异常”选项编编号对应应的数字字，如填填写“个人基基本信息息表”中的既既往疾病病史时，若若该居民民曾患有有“腰椎间间盘突出出症”，则在在该项目目中应选选择“其他”，既要要在“其他”选项后后写明“腰椎间间盘突出出症”，同时时在项目目栏“□□”内填填写数字字一三。
对对各类表表单中没没有备选选答案的的项目用用文字或或数据在在相应的的横线上上或方框框内据情情填写三）在为为居民提提供诊疗疗服务过过程中，涉涉及到疾疾病诊断断名称时时，疾病病名称应应遵循国国际疾病病分类标标准ICCD-110填写写，涉及及到疾病病中医诊诊断病名名及辨证证分型时时，应遵遵循《中中医病证证分类与与代码》((GB//T一五五6577－19995，TTCD)) 二二、居民民健康档档案编码码统一为居民民健康档档案进行行编码，采采用177位编码码制，以以国家统统一的行行政区划划编码为为基础，以以乡镇((街道))为范围围，村（居居）委会会为单位位，编制制居民健健康档案案唯一编编码同同时将建建档居民民的身份份证号作作为统一一的身份份识别码码，为在在信息平平台下实实现资源源共享奠奠定基础础第一段为66位数字字，表示示县及县县以上的的行政区区划，统统一使用用《中华华人民共共和国行行政区划划代码》（GGB22260）；；第二段为33位数字字，表示示乡镇((街道))级行政政区划，按按照国家家标准《县县以下行行政区划划代码编编码规则则》（GGB/TT101114--20003）编编制；第三段为33位数字字，表示示村（居居）民委委员会等等，具体体划分为为：0001-0099表表示居委委会，1101--1999表示村村委会，9901--9999表示其其他组织织；第四段为55位数字字，表示示居民个个人序号号，由建建档机构构根据建建档顺序序编制。
在填写健康康档案的的其他表表格时，必必须填写写居民健健康档案案编号，但但只需填填写后88位编码码三、各类检检查报告告单据及及转诊记记录粘贴贴服务对象在在健康体体检、就就诊、会会诊时所所做的各各种化验验及检查查的报告告单据，都都应该粘粘贴留存存归档可可以有序序地粘贴贴在相应应健康体体检表、接接诊记录录表、会会诊记录录表的后后面双向转诊（转转出）单单存根与与双向转转诊（回回转）单单可另页页粘贴，附附在相应应位置上上与本人人健康档档案一并并归档四、其他各类表单中中涉及的的日期类类项目，如如体检日日期、访访视日期期、会诊诊日期等等，按照照年（44位）、月月（2位位）、日日（2位位）顺序序填写附件3个人基本信信息表姓名：编号号□□□□-□□□□□□性 别0未知的性性别 1男男 2女 9未未说明的的性别 □□出生日期□□□□□□□□□□身份证号工作单位本人联系人姓名名联系人话常住类型1户籍 2非非户籍 □民 族1汉族 22少数民民族□血 型1 A型 22 B型型 3 OO型 4 AB型型 55不详 / RRH阴性性：1否否 22是 3不详详 □/□文化程度1文盲及半半文盲 2小小学 3初中中 44高中//技校//中专 5大大学专科科及以上上 66不详 □职 业1国家机关关、党群群组织、企企业、事事业单位位负责人人 2专专业技术术人员 3办事事人员和和有关人人员 4商业业、服务务业人员员 55 农、林林、牧、渔渔、水利利业生产产人员 6生生产、运运输设备备操作人人员及有有关人员员 77军人 8不不便分类类的其他他从业人人员 □婚姻状况1未婚 2 已已婚 3丧偶偶 44离婚 5未未说明的的婚姻状状况□医疗费用支付方式 1城镇职工工基本医医疗保险险 22城镇居居民基本本医疗保保险 3新型型农村合合作医疗疗 4贫困救助助 55商业医医疗保险险 6全公公费 7全自自费 8其他他□/□/□□药物过敏史史1无 有：22青霉素素 33磺胺 44链霉素素 5其他他□/□/□□/□暴 露 史史1无 有：22化学品品 3毒毒物 44射线 □/□/□□既 往 史史疾病1无 2高血血压 3糖糖尿病 44冠心病病 5慢性性阻塞性性肺疾病病 66恶性肿肿瘤7脑卒中 8重重性精神神疾病 9结核核病 10肝肝炎 11其其他法定定传染病病 122职业病病一三其他 □ 确诊时时间 年年 月/ □ 确确诊时间间 年年 月/ □ 确诊诊时间 年 月□ 确诊时时间 年年 月/ □ 确确诊时间间 年年 月/ □ 确诊诊时间 年 月手 术1无 2有：：名称11 时时间 / 名名称2 时间间□外 伤1无 2有：：名称11 时时间 / 名名称2 时间间□输 血 1无 2有：：原因11 时时间 / 原原因2 时间间□家 族 史史父 亲□/□/□□/□/□/□母 亲□/□/□□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□□/□/□/□子 女□/□/□□/□/□/□1无 22高血压压 33糖尿病病 44冠心病病 55慢性阻阻塞性肺肺疾病 6恶恶性肿瘤瘤 77脑卒中中8重性精神神疾病 9结结核病 100肝炎 111先天畸畸形 12其其他遗传病史1无 2有有：疾病病名称 □残疾情况1无残疾 2 视视力残疾疾 3听听力残疾疾 4言言语残疾疾 5 肢体残残疾6智力残疾疾 7精精神残疾疾 88其他残残疾□/□/□□/□/□/□生活环境**厨房排风设设施1无 2油油烟机 33换气扇扇 4烟囱囱□燃料类型1液化气 22煤 33天然气气 4沼气气 5柴火火 66其他□饮水1自来水 22经净化化过滤的的水 3井井水 4河湖湖水 5塘水水 6其其他□厕所1卫生厕所所 2一一格或二二格粪池池式 33马桶 4露露天粪坑坑 55简易棚棚厕□禽畜栏1单设 2室内内 33室外□填表说明1．本表用用于居民民首次建建立健康康档案时时填写。
如如果居民民的个人人信息有有所变动动，可在在原条目目处修改改，并注注明修改改时间2．性别：：按照国国标分为为未知的的性别、男男、女及及未说明明的性别别3．出生日日期：根根据居民民身份证证的出生生日期，按按照年（44位）、月月（2位位）、日日（2位位）顺序序填写，如如19449011014．工作单单位：应应填写目目前所在在工作单单位的全全称离离退休者者填写最最后工作作单位的的全称；；下岗待待业或无无工作经经历者须须具体注注明5．联系人人姓名：：填写与与建档对对象关系系紧密的的亲友姓姓名6．民族：：少数民民族应填填写全称称，如彝彝族、回回族等7．血型：：在前一一个“□□”内填填写与AABO血血型对应应编号的的数字；；在后一一个“□□”内填填写是否否为“RH阴阴性”对应编编号的数数字8．文化程程度：指指截至建建档时间间，本人人接受国国内外教教育所取取得的最最高学历历或现有有水平所所相当的的学历9．药物过过敏史：：表中药药物过敏敏主要列列出青霉霉素、磺磺胺或者者链霉素素过敏，如如有其他他药物过过敏，请请在其他他栏中写写明名称称，可以以多选10．既往往史：包包括疾病病史、手手术史、外外伤史和和输血史史。
1）疾病病 填填写现在在和过去去曾经患患过的某某种疾病病，包括括建档时时还未治治愈的慢慢性病或或某些反反复发作作的疾病病，并写写明确诊诊时间，如如有恶性性肿瘤，请请写明具具体的部部位或疾疾病名称称，如有有职业病病，请填填写具体体名称对对于经医医疗单位位明确诊诊断的疾疾病都应应以一级级及以上上医院的的正式诊诊断为依依据，有有病史卡卡的以卡卡上的疾疾病名称称为准，没没有病史史卡的应应有证据据证明是是经过医医院明确确诊断的的可以以多选2）手术术 填填写曾经经接受过过的手术术治疗如如有，应应填写具具体手术术名称和和手术时时间3）外伤伤 填填写曾经经发生的的后果比比较严重重的外伤伤经历如如有，应应填写具具体外伤伤名称和和发生时时间4）输血血 填填写曾经经接受过过的输血血情况如如有，应应填写具具体输血血原因和和发生时时间11．家族族史：指指直系亲亲属（父父亲、母母亲、兄兄弟姐妹妹、子女女）中是是否患过过所列出出的具有有遗传性性或遗传传倾向的的疾病或或症状有有则选择择具体疾疾病名称称对应编编号的数数字，没没有列出出的请在在 “”上写明明可以以多选12.生活活环境：：农村地地区在建建立居民民健康档档案时需需根据实实际情况况选择填填写此项项。
附件4健康体检表表姓名：编号号□□□-□□□□□□体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛痛 3头头晕 44心悸 5胸闷闷 6胸胸痛 77慢性咳咳嗽 88咳痰 9呼吸吸困难 10多多饮 11多尿 12体体重下降降 一三三乏力 14关关节肿痛痛一五视视力模糊糊16手手脚麻木木17尿尿急一八八尿痛 19便秘 20腹腹泻211恶心呕呕吐222眼花 23耳耳鸣 224乳房房胀痛 25其其他 □/□/□□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体 温温℃脉 率率次/分钟。