附件5门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称:姓名性别年龄身份证件号码人员类别□职工医保□城乡居民医保申请科室科室门特病种名称医保病种代码病情摘要及诊断患者病史（或手术史）：疾病诊断：诊疗方案及项目构成用药方案：治疗方案：检杳项目：申请医师签名：年月日科室复核上级医师签名：年月日医院医保管理部门审核同意（盖章）年月日待遇有效期年月日至年月日参保人签名参保人联系备注2. 说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；项目构成必须符合医保政策有关规定3. 首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止4. 参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止5. 每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》办理待遇续期需填写此表。