《早产和过期妊娠诊疗常规》由会员分享，可在线阅读，更多相关《早产和过期妊娠诊疗常规（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、早产和过期妊娠诊疗常规一、早产【概述】妊娠满28周至不足妊娠37周（196-258日）间分娩称为早产。目前不少国外学者提议将早产定义的时间上限提前至妊娠20周。早产分为自发性和治疗性两种，自发性早产包括未足月分娩发动和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。【诊断要点】1. 早产的诊断 妊娠满28周或以上但小于37周；规律的子宫收缩（每60分钟8次）伴有宫颈改变或宫颈缩短在80%以上或宫颈口扩张大于1cm。（1）先兆早产：妊娠晚期（37周，258日）出现规律宫缩，同时伴有宫颈改变。（2）早产临产：妊娠37周前出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。（3）早产（不可避
2、免早产）：孕周不足37周，初产妇宫口开大2cm以上，经产妇宫口开大4cm以上。根据早产发生的孕周又分为：1）极早早产(extremely preterm birth)：发生在28周以前（28周）；2）早期早产(early preterm birth)：发生在32周前（32周）；3）轻型早产(mild preterm birth)：发生在32周以后。2. 早产的预测 当临床不能确诊时，可以应用以下两种方法进行预测。（1）超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产：测量宫颈长度预测早产首选经阴道测量，在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应经会阴测量或经腹测量。1）妊娠期宫颈长度的正常值：经腹测量3.2
3、-5.3cm;经阴道测量3.2-4.8cm；经会阴测量2.93.5cm。2）无症状孕妇的早产预测：妊娠2224周宫颈长度：20mm，预测早产特异性97%; 25mm，预测早产特异性92.2%；25mm是排除先兆早产孕妇发生早产的较可靠指标，有必要对有症状者动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，必须出现宫颈管长度缩短才有诊断意义。4）娠的早产预测：双胎或多胎妊娠发生早产的风险明显增加，5%10%的双胎在33周前分娩，40%50%的双胎在37周前分娩，宫颈长度越短，早产风险越大。22周时，如宫颈长度25mm，预测32周前早产的敏感性为54%，特异性为89%，足月分娩孕妇宫颈缩短速度为0.8
4、一l.8mm/周，而早产者缩短速度为2.9mm周。（2）胎儿纤维连结蛋白(fFN)预测早产：1）fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到粘附作用。2）阳性判断标准：阴道后穹隆分泌物中50ng/ml为（+）。3）正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可为（+），但在2235周间后穹隆分泌物中应为（一），36周后可以为(+)。4）孕24-35周有早产症状，如果fFN(+)，预测早产的敏感性为50%左右，特异性为80%-90%。1周之内分娩的敏感性为71%，特异性为89%。孕24-35周有早产症状，如果fFN（一），1周内不分娩的阴性预测值为99%，2周内不分娩的阴性预测值为95%。不必
5、过度干预。其重要意义在于其阴性预测值和短期意义。5）对无早产症状者，不必常规检测。（3）宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测联合应用：1）有早产症状、胎膜未破、宫颈长度34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。（1）糖皮质激素应用方法：地塞米松6mg，im，q12hX 4次或倍他米松12mg，im，qdx2次或羊膜腔内注射地塞米松10mg一次。羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠期糖尿病患者。多胎妊娠则应用地塞米松5mg，im，q8hX 6次，或倍他米松12mg，im，q18hX3次。（2）应用糖皮质激素的注意事项和副作用：升高血糖；降低母儿免疫。暂时有下丘脑、垂体轴抑制。（3）
6、禁忌证：临床已有宫内感染的证据。3. 宫缩抑制剂 宫缩抑制剂能使孕周延长3-7天，但并不降低早产率。有助于使胎儿在宫内及时转运到有NICU设备的中心，并能在产前应用糖皮质激素，可显著减少RDS和新生儿死亡。所有宫缩抑制剂均不宜长期应用。目前常用的宫缩抑制剂包括受体激动剂、硫酸镁、缩宫素拮抗剂等。（1）硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。1）用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，以后可将25% MgS04 60ml (15g)加入5%葡萄糖1000ml中，以1.5-2.0g/小时的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4-6小时后可改为1g/h，宫缩消失后继续点
7、滴12小时，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5-2.5mmol/L时可抑制宫缩，但6.0mmol/L时可抑制呼吸，12mmol/L时可使心跳停止。2）禁忌证：重症肌无力，肾功能不全，近期心肌梗死史和心肌病史。3）副作用：孕妇：发热，潮红，头痛，恶心，呕吐，肌无力，低血压，反射减弱，呼吸抑制，肺水肿，心跳停止。胎儿：NST无反应增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。新生儿：呼吸抑制，低Apgar评分，肠蠕动降低，腹胀。 4）监测：尿量，呼吸，心率，膝腱反射，Mg2+水平；应用时准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒。（2）肾上腺素能受体兴奋剂：利托君（
8、ritodrine hydrochloride，羟苄羟麻黄碱，安宝）刺激子宫及全身的肾上腺素能受体，降低细胞内钙浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩，特点是抑制宫缩快，孕期用药属B类。1）用法：将盐酸利托君100mg溶于5% 葡萄糖液500ml中，起初0.05mg0.1mg/min（相当于0.25ml/min，约5滴分），其后每隔1015分钟再增加0.05mg，最大不超过0.250.35mg/min，至宫缩抑制后l2-24小时，改口服,并逐渐减量.2）绝对禁忌证；孕妇心脏病，肝功能异常，先兆子痫，产前出血，未控制的糖尿病，心动过速，低血钾，肺动脉高压，甲亢，绒毛膜羊膜炎。3）相对禁忌证：糖尿病，偏头痛
9、，偶发心动过速。4）副作用：母体：心动过速，震颤，心悸，心肌缺血，焦虑，气短，头痛，恶心，呕吐，低血钾，高血糖，肺水肿。胎儿：心动过速，心律失常，心肌缺血，高胰岛素血症。新生儿：心动过速，低血糖，低钙，高胆红素血症，低血压，颅内出血。5）监测和基本检查：心电图，血糖，血钾，血压，脉搏，肺部情况，用药后动态监测血糖、血钾水平、心率及心电图，记录尿量，总液体量限制在2400ml/24h。（3）硝苯地平（心痛定，nifedipine，孕期用药属C类）：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。1）用法：首次负荷量30mg口服或10mg舌下含服，20分钟一次，共4次。以后改为10-20mg/4-
10、6h口服或10mg/46h舌下含服，应用不超过3天。注意血压太低可影响胎盘灌注。2）副作用：血压下降，心悸，胎盘血流减少，胎心率减慢。3）禁忌证：心脏病，低血压和肾脏病，不能与硫酸镁同用。（4）吲哚美辛（indomethacin，孕期用药：B/D）：为非甾体类抗炎药（NSATD），前列腺素（PG）合成酶抑制剂，使PG水平下降，减少宫缩。1）使用方法：150-300mg/d。首次负荷量：100-200mg直肠给药，吸收快，或50-100mg日服，以后2550mg/46h，限于32周前，短期选用（1周内）。2）副作用；母体：主要是消化道反应，如恶心、呕吐、上腹不适等，出血时间延长，分娩时出血增加。
11、胎儿：如果在32周后使用，PG下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心衰和水肿，肾血流减少，羊水过少（可逆性）。 3）禁忌证：溃疡病，过敏，血液疾病，肝、肾疾病。4. 抗生素 研究显示目前抗生素不能延长孕周，降低早产率。（1）预防性应用抗生素用于感染的高危人群，如B族链球菌感染状态者，首选青霉素G或氨苄匹林，并建议临产后应用，以预防新生儿溶血性链球菌感染。对低危人群无显效。（2）对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情进行个体化治疗。（3）对早产胎膜早破的孕妇的建议常规应用抗生素预防感染。5. 胎儿监测 主要为胎心监护、羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿宫内窘迫。6. 孕妇监测包括
12、生命体征监测，尤其是体温和脉搏监测，常可早期发现感染迹象。定期复查血、尿常规，必要时复查肝、肾功能及凝血功能等。7. 分娩时机的选择 （1）对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。（2）当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。（3）妊娠34周根据个体情况决定是否终止妊娠。如有宫内感染，则应尽快终止妊娠。（4）对于34周的患者可以顺其自然。8. 分娩方式的选择（1）对有产科指征者可行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。（2）阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴后-侧切术。（3）分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。 （4）所有使用
13、宫缩抑制剂者均要预防产后出血。【预防】1. 个人因素、社会-经济因素的改善。2. 孕妇疾病的治疗 如控制妊娠高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身感染（如肾盂肾炎、肺炎及阑尾炎等）、梅毒、下生殖道感染等。3. 预防性的宫颈环扎仅用于高危孕妇。4. 重视孕妇的教育与宫缩监测。二、过期妊娠【概述】经核实妊娠达到或超过42周（294天）尚未分娩者，称为过期妊娠。【诊断要点】1. 正确核对预产期 根据LMP、月经周期、早孕反应出现日期、尿妊娠试验阳性日期、早孕期妇科检查和B超、胎动出现时间，来估计预产期。 2. 41周收入院监测。3. 判断胎盘功能(1) 胎动计数：凡12小时内胎动累计数50%而不能恢复，或突然下降50%，应考虑胎盘功能不良，胎儿有缺氧的可能性。(2)胎心监护：NST无反应，需做宫缩激惹试验(OCT)。(3)超声监测：41周后每周做2次超声监测，观察羊水量胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动，脐血流仪检查胎儿脐动脉血流S/D值。(4)尿雌三醇（E）含量：有条件动态监测尿E/C（雌三醇肌酐）比值。【治疗方案及原则】1. 产前处理(1) 凡已确诊妊娠4l周者，有下列情况时应考虑终止妊娠：1) 宫颈已成熟；2) 胎儿4000g；3) 每12小时内胎动计数10或NST显示无反应，CST阳性
