四级手术植入性高值耗材登记表(最新)

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四级手术植入性高值耗材登记表临床科室手术科室手术时间患者姓名住院号四级手术名称科主任签名手术医师签名所需医用耗材情况说明名称规格数量价格其他需要配备的材料 本次手术材料合计: 申请人: 年 月 日设备科核定购进价供货单位签 字: 年 月 日医务科签 字: 年 月 日分管领导 签 字: 年 月 日

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