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限制类医疗技术临床应用评估表（2021年度）医疗技术名称医疗技术备案情况备案 未备案开展科室开展人员诊疗病例数例不良反应无 有 例适应症掌握情况符合 例不符合 例并发症无 有 例合并症无 有 例随访数无 有 例临床应用效果有效 例 不确切 例 无效 例开展的医疗技术是否存在应当立即停止临床应用的情形1、该项医疗技术被卫生行政部门废除者禁止使用无 有2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者有关设备及其他辅助条件发生变化，不能正常床应用无 有3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果无 有4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全风险隐患临床应用的情形 无 有5、该项医疗技术存在伦理缺陷无 有6、该项医疗技术临床应用效果不确切无 有其他报告事项无 有（请附报告）科室自我评估（请科室针对诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、病历质量、医疗费用和发生纠纷情况等做详细评估，可增页）科室医疗技术临床应用管理小组 专家组签字： 年 月 日科室主任意见 科主任签字： 年 月 日本表一式两份，一份存科室，一份上交医务科。
