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医患沟通记录表医方告知内容（含病情、诊疗计划、医疗风险、替代医疗方案等）一、 病情告知：二、 诊疗计划：三、 医疗风险：四、 替代医疗方案及风险： 医师签名：_ _年_月_日_时_分本人、家属或代理人已认真阅读，理解了告知内容。对将采取的诊疗措施，意见如下： 同意以上治疗方案 不同意以上治疗方案 患者签字：_ _年_月_日_时_分患者家属代表/监护人签字：_ 与患者关系：_ _年_月_日_时_分患者授权代理人签字：_ _年_月_日_时_分
