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XX市人民医院手术医师定期能力评价与再授权申请表科室： 申请时间： 年 月 日姓 名性 别年 龄最高学历职称获现职称后从事临床工作年限原手术级别级手术 级手术 级手术 级手术申请手术级别（）手术介入内镜日间手术所有级手术部分级手术（详细说明手术名称）：所有级手术部分级手术（详细说明手术名称）：级手术级手术能否开展新项目、新技术手术能 否 医师能力情况陈述1.拟申请手术级别年度内完成情况：在上级医师指导或主刀完成： 例，助手： 例住院号（至少五个）： 2.培训情况：（学习进修） 本人承诺陈述内容真实，无任何虚假、隐瞒及夸大成份。 申请人签字： 年 月 日科室医疗技术临床应用管理小组考核结果1、手术效果、手术质量与安全指标： 达标 不达标2、在上级医师指导下完成手术例数情况：达标 不达标3、年度内是否发生越级手术： 是 否4、年度内是否有违反手术分级管理制度的情况：是 否5、年度内是否发生医疗纠纷或医疗事故：是 否其他：结论：1、同意授予本次申请的手术权限 2、不同意授予本次申请的手术权限医疗技术临床应用管理小组组长签字： 时间： 年 月 日科主任签字： 时间： 年 月 日医务科审核意见是否同意授予手术权限：同意 不同意不同意理由：医务科(盖章) 时间： 年 月 日医疗技术临床应用管理委员会审批意见同意授权 不同意授权 主任委员会签字： 时间： 年 月 日
