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1、胆道闭锁临床路径全套一、胆道闭锁临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆道闭锁（ICD-10：Q44.203 ）。行胆道探查、肝门空肠吻合术（ICD-9-CM-3：51.9803/51.3901）。（二）诊断依据。1.临床特征：新生儿期开始大便灰白、黄疸持续无法消褪。2.影像学检查：超声可显示肝脏大小及肝门部有无囊肿、纤维块，同位素肝胆显像亦可用于辅助检查。3.实验室检查：血胆红素升高，直接胆红素为主（直接胆红素占总胆红素50%-80%），谷氨酰转肽酶升高（300IU/L），多伴有氨基转移酶升高、白蛋白偏低、凝血功能异常。4.手术胆道探查和胆道造影是诊断的“金标准”。（三）进入路径标准
2、。1.第一诊断必须符合胆道闭锁疾病编码（ICD-10：Q44.203）。2.患儿一般情况良好，肝功能处于代偿状态，可耐受手术。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。4.因本病发生肝功能衰竭，严重出血、腹腔积液或严重感染等，或行胆道探查排除胆道闭锁以及等候肝移植患儿不进入路径。（四）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查肝炎筛查、优生四项（TORCH）检查、血电解质、血气分析、血脂分析、肝纤维化指标；（2）胸部X线正位片、心电图、超声心动图（心电
3、图异常者）；（3）超声。2.根据患者情况可选择：同位素肝胆显像、肝脏穿刺活检或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查。（五）治疗方案的选择。行胆道探查肝门部纤维块切除、肝门空肠吻合术（ICD-9-CM-3：51.9803/51.3901）。1、预防性抗菌药物选择与使用时机。（1）按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）以及中国大陆地区胆道闭锁诊断与治疗（专家共识）（中华小儿外科杂志，2013）。并结合患儿病情决定选择。（2）推荐药物治疗方案（使用国家基本药物的药物）。（3）术前预防性用药时间为1天，术前因感染已应用抗生素不在此列。2、手术日 为入院第4天（也可门诊完成检查缩短入院等候手
4、术时间）。（1）麻醉方式：气管插管全身麻醉。（2）预防性抗菌药物的给药方法：三代头孢类（如头孢哌酮或头孢XX）抗菌素静脉滴注，切开皮肤前30 min开始给药，手术XX到3 h以上或大量失血时，补充一个剂量（用头孢XX时无须追加剂量）。（3）手术方式：开放或腹腔镜探查肝门部、胆囊及肝脏，必要时可经胆囊注入造影剂，确认肝内胆管无法显影，经腹或腹腔镜辅助下完整切除肝左、右动脉之间纤维块，行肝门空肠Roux-en-Y吻合，直线切割吻合器完成肠管的切割与吻合。（4）输血：视术中和术后情况而定。3、术后处理（1）必须复查的检查项目：血常规、C反应蛋白、血电解质、肝功能、肾功能、凝血全套。（2）术后抗菌药物
5、：三代头孢类（如头孢哌酮或头孢XX）及甲硝唑，用药时间至术后30天。术后使用三代头孢仍有发热，细菌感染指标偏高，可使用碳青霉烯类抗生素，必要时使用抗真菌感染药物。（3）术后可能需要补充血制品，如白蛋白类。（4）可根据情况酌情考虑使用激素减轻胆道水肿并退黄，激素剂量参照中国大陆地区胆道闭锁诊断与治疗（专家共识）（中华小儿外科杂志，2013）。（5）出院前检查：复查肝功能、凝血指标及血常规，腹腔积液，患者复查B超等。（六）出院标准。1.一般情况好，无发热，消化道功能恢复好。2.切口愈合良好，引流管拔除后愈合良好，无瘘形成。3.感染指标基本正常，无其他需要住院处理的并发症。（七）标准住院日。标准住院
6、日34天（部分检查可门诊完成，术后静脉抗生素部分也可选择门诊注射）。（八）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.有并发症（术后严重肝功能损害、严重低蛋白血症、大出血或吻合口漏等）的胆道闭锁，则转入相应临床路径。二、胆道闭锁临床路径表单适用对象：第一诊断为胆道闭锁（胆道闭锁）（ICD-10：Q44.203 ），行肝门部纤维块切除、肝门部空肠吻合手术（ICD-9-CM-3：51.9803/51.3901）患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 门诊号：_ 住院号：_住院日期：_年_月_日 出院日期：_ 年_月_日 标准住院日：34天时间住院第1天住院第2天
7、住院第3天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 上级医师查房与术前评估 确定诊断和手术日期 与患儿家属沟通病情并予以指导 确定所有检查结果符合诊断和手术条件，异常者分析处理后复查 签署输血知情同意书 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书” 麻醉科医师探望患者并完成麻醉前书面评估 完成手术准备重点医嘱长期医嘱： 二级护理人工喂养或母乳临时医嘱： 血、尿常规、C反应蛋白、血型、便常规 肝功能、肾功能、血气分析、血电解质、凝血功能、血淀粉酶或尿淀粉酶 心电图、胸部X线片 超声 核素显像（必要时） 超声心动图（必要时）长期医嘱： 二级护理 人工喂养或母乳 给予广谱抗菌药物（必要时） 给予维生素K1（
8、必要时）临时医嘱： 明晨禁食 拟明日全麻下行胆道探查、肝门空肠吻合术 开塞露或灌肠通便 带预防性抗菌药物、胃管、导尿管各1根，集尿袋1只 备血主要护理工作 入院宣教：介绍责任护士、床位医生、病房环境、设施和设备 入院护理评估 动静脉取血（明晨取血） 指导病人到相关科室进行检查 饮食护理 观察有无发热、腹痛、黄疸 观察腹部体征 手术前皮肤准备 手术前物品准备 手术前心理护理 明晨禁食、禁水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）主要诊疗工作 完成胆道探查、肝门空肠吻合术
9、完成术后医嘱和检查 上级医师查房 向病人家属交待手术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访和书面评价） 上级医师查房 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况（如有），伤口有无出血等等，对手术进行评估 上级医师查房 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况，伤口情况。重点医嘱长期医嘱： 禁食 一级护理 置监护病房 心电监护，血压，动脉血氧饱和度 记录出入量 胃肠减压接负压吸引 留置导尿管，计尿量 如有腹腔引流，接袋，计量 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物 抑酸剂静脉注射推临时医嘱： 血常规、C反应蛋白 血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、凝血全套（必要时） 按体重和出入量补
10、液和电解质 必要时按需输血长期医嘱： 禁食 转入普通病房 二级护理 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物 心电监护，血压，动脉血氧饱和度 记录出入量 胃肠减压接负压吸引 留置导尿，计尿量 如有腹腔引流，接袋，计量 抑酸剂静脉注射临时医嘱： 按体重和出入量补液和电解质长期医嘱： 禁食 二级护理 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物 心电监护，血压，动脉血氧饱和度 记录出入量 胃肠减压接负压吸引 留置导尿管 如有腹腔引流，接袋 抑酸剂静脉注射临时医嘱： 按体重和出入量补液和电解质主要护理工作 观察患者生命体征、腹部体征 手术后心理与生活护理 伤口护理 引流管护理 疼痛护理指导及镇痛泵（必要时） 观察患者生命和腹部
11、体征 手术后心理与生活护理 引流管护理 药物不良反应观察和护理 疼痛护理指导及镇痛泵使用 观察患者生命体征 手术后心理与生活护理 引流管护理 观察排便、排气情况 伤口护理 疼痛护理指导及镇痛泵使用病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（术后第3天）住院第813天（术后第410天）住院第1434天（术后第1030天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况，伤口情况 观察消化道恢复功能情况 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 静脉使用激素患儿可根据
12、大便情况适当XX住院时间 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 了解所有化验报告 请示上级医生给予出院 出院医嘱 完成出院病程录、出院小结 通知患者及其家属，交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 禁食 二级护理 如有腹腔引流，接袋，计量 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物 抑酸剂静脉注射临时医嘱： 按体重和出入量补液和电解质 停留置导尿长期医嘱： 适量饮水过渡至人工喂养（推荐中链脂肪酸奶粉）或母乳 二级护理 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物 静脉使用激素患儿继续使用抑酸剂临时医嘱： 停胃肠减压 血常规、C反应蛋白 选择使用激素 拔除腹腔引流（如有）长期医嘱： 低脂饮食 二级护理 甲硝唑静脉滴注 广谱抗菌药物 静脉使用激素患儿继续使用抑酸剂临时医嘱： 术后12、28天复查肝功能、凝血全套及血常规 选择使用激素 术后10-14天拆线主要护理工作 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 按医嘱拔除尿管、镇痛泵管 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 饮食护理 按医嘱拔除胃管 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 帮助患儿家属办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名备注：1.院内感染（是/否）院内感染名称：2.XX住院时间原因：3.退径（是/否）退径原因：4.其他特殊事项及原因：
