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1、吸烟人群戒烟知识调查1、年龄（岁） 【填空题】_2、性别 【单选题】 1男 2女3、迄今为止共吸烟多久（填写格式：几年零几个月）？ 【填空题】_4、您每天吸烟多少？ 【单选题】 0.少于半包 1.半包-一包 2.一包-一包半 3.多于一包半5、您戒烟的动机（可多选）： 【多选题】 1健康原因 2家庭禁止 3公共场所禁止 4经济压力 5其他6、迄今为止戒烟次数： 【单选题】 1、从未 2、1-2次 3、3-5次 4、6次及以上7、最长一次戒烟坚持时间 【单选题】 1、1周 2、1-3周 3、1-2月 4、3-6月 5、半年以上8、您使用过的戒烟方式（可多选）： 【多选题】 1、减量 2、意志力
2、3、电子香烟 4、药物 5、其他9、您戒烟后的症状表现（可多选）： 【多选题】 1、渴望吸烟 2、烦躁 3、焦虑 4、精神不集中 5、身体不适 6、难以入睡10、您戒烟失败的原因（可多选）： 【多选题】 1、戒烟动机不强 2、难以忍受戒烟后的不适 3、无缓解压力的替代品 4、周围环境影响 5、其他11、您尝试过药物戒烟么： 【单选题】 1、是 2、否12、您未用药物戒烟的原因（可多选）： 【多选题】 1、没听说 2、不相信有用 3、害怕副作用 4、太贵 5、其他13、您使用过的戒烟药物有（可多选）： 【多选题】 1、尼古丁贴片/贴剂 2、安非他酮 3、伐尼克兰 4、其他14、对戒烟药物的疗效满
3、意情况： 【单选题】 1、非常满意 2、满意 3、一般 4、不满意15、使用过戒烟药物有何副作用（可多选） 【多选题】 1、失眠 2、情绪低落 3、体重增加 4、性欲减退16、你认为靠药物戒烟成功的合理花费是（元） 【填空题】_17、您是否知道“悦亭”是全球处方量第一的戒烟药，欧美戒烟一线药： 【单选题】 1、熟悉 2、听说过 3、不了解18、您是否知道“悦亭”是国家药监局批准的戒烟药： 【单选题】 1、熟悉 2、听说过 3、不了解19、您是否知道“悦亭”的特点（可多选）： 【多选题】 1、价格便宜 2、疗效满意 3、不增加体重 4、副作用少 5、服用方便 6、其他20、受访者姓名（自愿） 【填空题】_21、手机号码（自愿） 【填空题】_（请填写手机号码）
