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1、 监理安全检查记录表工程项目名称 ，检查时间： 年 月 日施工单位安全责任人： 监理工程师： 吊篮检查1、吊篮是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：是/ 否；施工方案是否已通过审查：是/ 否；审查中提出的整改意见是否已经整改：是/ 否。2、吊篮使用前是否经项目施工责任人对其进行了荷载试验和验收：是 / 否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：是 / 否；3、吊篮使用过程中施工单位是否进行了日常例保并有检查、保养、验收记录：是 / 否；4、升降葫芦是否有合格有效的保险卡：是 / 否；升降吊篮是否有合格有效的保险绳：是 / 否；吊钩是否有合格有效的保险卡：是 / 否；5、脚手板铺设是否严密、
2、牢固：是 / 否；脚手板材质是否符合标准要求：是 / 否。6、吊篮施工作业人员是否按规定佩戴安全带：是 / 否；安全带是否挂设在单独设置的安全绳上：是 / 否；安全绳是否未挂在升降吊篮用的钢丝绳上：是 / 否。7、吊篮上施工荷载是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）是 / 否。8、吊篮外侧是否用立网封闭整齐：是 / 否；单片吊篮升降两端头是否有防护措施：是 / 否；两片吊篮连在一起同时升降是否有可靠的同步装置：是/ 否。9、作业时吊篮是否与建筑结构拉结牢固：是 / 否；吊篮钢丝绳是否无斜拉现象：是 / 否；吊篮距外墙距离是否符合设计规定距离：是 / 否；10、操作吊篮升降的人是否是固定并经培训的人员：是 / 否；每次提升吊篮后是否经检查验收并有验收记录：是 / 否。1
